Doenças benignas da mama

DOENÇAS BENIGNAS DA MAMA

Compreendem uma extensa variedade de lesões, que sabendo distingui-las poder-se-á diferenciá-las de carcinomas e, diagnosticadas patologicamente, fornecer informações quanto a riscos de desenvolvimento de câncer.
Costuma-se dividi-las em dois grupos :
I - DOENÇA FIBRO CÍSTICA: composta por uma série de patologias: cistos,
fibrose estromal e lesões epiteliais proliferativas, podendo se apresentar
únicas ou combinadas e,
II - FIBROADENOMA PROPRIAMENTE DITO.

DOENÇA FIBROCÍSTICA

Envolve um grande número de entidades clínicas que, podem se apresentar separadamente ou juntas. Também é chamada de "mastite cística crônica" e "displasia mamária".
Clinicamente se destacam como sendo uma massa palpável que varia de acordo com a menstruação, com sintomas de dor ou aumento da sensibilidade.
Sabe-se que cerca de 50 % das mulheres podem aparecer com mamas aparentemente
irregulares à palpação. Essas alterações relacionam-se muito mais a processos funcionais do que patológicos.
Hoje tal quadro é denominado: - "ALTERAÇÕES FUNCIONAIS BENIGNAS DA MAMA".
A definição patológica dessas lesões é múltipla, compreendendo cistos de natureza
macroscópica e microscópica, metaplasia apócrina, fibrose estromal e lesões proliferativas diversas. A diversidade de termos e definições é enorme.
Em 1986, o Colégio de Patologistas Americanos, baseado nos trabalhos de Dupont e
Page, elaborou um sistema de classificação dessa patologia de grande significado clínico.
Nele as doenças fibro císticas são divididas em três grupos de acordo com o risco
relativo de desenvolver câncer (TABELA1):
· Lesões Não - Proliferativas;
· Lesões Proliferativas sem Atipias e;
· Lesões Proliferativas Atípicas.


LESÕES NÃO PROLIFERATIVAS

Constituem cerca de 70 % das lesões benignas da mama.
Podem ser:
· Cistos e metaplasia apócrina,
· Ectasia ductal,
· Calcificações relacionadas ao epitélio,
· Hiperplasias ductais leves e,
· Fibroadenomas.

Cistos - Em conjunto com as mudanças apócrinas, constituem as alterações
histológicas mais comuns. O tamanho dos mesmos varia de um milímetro até
vários centímetros. Os cistos volumosos, definidos por Haagensen, são aqueles
suficientemente grandes para serem palpáveis.
São derivados dos ductos lobulares terminais. Também se desenvolvem a partir
de um ducto dilatado obstruído. Chama a atenção, o fato de serem, usualmente,
uniloculares dentro da mama. O epitélio de revestimento mostra duas camadas,
uma interna chamada luminal e uma externa, denominada de mio-epitelial. Pode ser
bem delgado ou ausente, e em alguns casos mostra uma metaplasia apócrina, caracterizada
por um citoplasma eosinofílico granular e protusões citoplasmáticas apicais.
Os cistos volumosos apresentam-se com uma coloração azulada, reflexa do conteúdo líquido,
levemente amarronzado e turvo, encontrado dentro.
Muitas vezes, as células apócrinas, estão agrupadas em forma de cristas ou cachos,
sendo que podem produzir prolongamentos papilares provenientes da membrana basal, os
quais podem ou não conter pedículos fibrovasculares. Essas mudanças apócrinas podem
ser bastante complexas, mas não estão associadas ao desenvolvimento de câncer tardio
a não ser que ocorra hiperplasia atípica.
Os cistos mamários, principalmente os volumosos, muitas vezes não possuem uma camada
de epitélio revestindo-os ou quando a possuem, é composta de células planas e
indiferenciadas. Estudos evidenciam que a diferença entre os cistos simples e
apócrinos está na alta quantidade de potássio que estes últimos contém. Quanto
ao risco de câncer não existe entre os dois tipos.

Ectasia Ductal - Envolve os ductos maiores e intermediários da mama. Clinicamente
são reconhecidos pela palpação de ductos dilatados preenchidos por epitélio ductal
descamado e secreção proteinácea.
É comum. Autópsias chegam a demonstrar sua presença em cerca de 50 % de mulheres
com idade acima dos 60 anos.
Seu grande significado clínico está na sua capacidade de mimetizar o carcinoma ductal
invasivo. Não há relação do mesmo com câncer.

Calcificações relacionadas ao epitélio - São alterações evidenciadas tanto em tecido
mamário normal quanto em patológicos. Podem ser macro ou microscópicas. Encontram-se
tanto no estroma como nos vasos sanguíneos. As microcalcificações difusas são encontradas
nas adenoses esclerosantes. Na ausência de outros fatores de risco, elas não aumentam
a probabilidade de desenvolver câncer.

Hiperplasias leves - São definidas como um aumento no número de células dentro de um
ducto variando de duas a não mais de quatro células acima da membrana basal. Essas
células não cruzam o lúmen do espaço envolvido. Seu diagnóstico é quase sempre feito
por exclusão. A característica principal é a hiperplasia que perdeu fatores lobulares,
apócrinos ou atípicos. É importante diferencia-las das hiperplasias mais graves, desde
que estas estão relacionadas com risco de câncer.
Importante é assinalar que no estudo de Dupont e Page, 70 % das lesões biopsiadas eram
não proliferativas.
O risco de câncer de mama subseqüente nessas pacientes não foi aumentado, comparado com
as que não fizeram biópsia (risco relativo = 0.89), mesmo naquelas com história familiar
(mãe, irmã ou filha).

Entre as lesões não proliferativas, as únicas que apresentam aumento de risco para
desenvolverem câncer são os cistos volumosos com história familiar. O RR com cistos
volumosos somente é de 1.5, quando concomitante com história familiar é de 3.0
(TABELA 2).

Fibroadenomas - São as causas mais comuns de massas benignas mamárias. Podem ocorrer em qualquer faixa etária, sendo mais comuns em mulheres jovens. Suas características clínicas são bastante significativas. Apresentam-se como massas palpáveis de consistência firme e elástica, sem retrações, não dolorosas com um relevo redondo ou lobular. Quando removidos apresentam-se com uma pseudocápsula ou aderidos aos tecidos adjacentes. Ao corte sua superfície se destaca e aparece brilhante com uma coloração variando de branco acinzentada a róseo escura.
É importante assinalar que o diagnóstico clínico é confirmado na biópsia em cerca de 50
a 70 % dos casos. Outras patologias benignas e mesmo câncer são encontrados nestes
diagnósticos clínicos de fibroadenoma.
Vários trabalhos evidenciam tais erros diagnósticos. Wilkinson et al. evidenciaram 8
casos de câncer em 134 (5,97%) massas consideradas clinicamente como fibroadenomas e em 110 casos de mulheres com menos de 35 anos, 1 lesão em paciente com 25 anos, era câncer, embora clinicamente pensado ser fibroadenoma.
Os fibroadenomas podem ser diagnosticados através da biópsia por aspiração com agulha
fina. Este método apresenta 86 % de confirmação anátomo-patológica, o restante 14 % era de outras doenças benignas. Não houve resultado falso positivo para câncer.
Recomendamos palpação criteriosa dos nódulos mamários na faixa etária mais jovem,
acompanhada da correlação com a mamografia e ultra-sonografia. Ambas podem evidenciar massas de tamanho discreto com bordas regulares. Cerca de 25 % desses casos podem aparecer com margens irregulares ou indefinidas que requerem biópsia prévia à excisão.
Origina-se do lóbulo mamário. Microscopicamente apresentam tecido estromal e epitelial.
Resultados de autópsia revelaram presença de fibroadenoma em cerca de 10 % dos casos.
São geralmente indolores de forma esférica e principalmente móveis na palpação da mama.

ETIOLOGIA E AÇÃO HORMONAL

Sabe-se que não são verdadeiras neoplasias. Ocorrem pela ocorrência de hiperplasia e
distorção de lóbulos mamários normais com presença de ductos terminais e tecido lobular
circunscritos por tecido conjuntivo estromal.
A célula responsável pelo crescimento de um fibroadenoma parece ser estromal, alongada e grande, com um núcleo segmentado, pouca mitocôndria e feixes de fibrila citoplasmática.
Sua etiologia é desconhecida parecendo ocorrer por um desequilíbrio entre os níveis de
estradiol e progesterona plasmático, resultando numa ação estrogênica não oposta.
Estudo realizado por Sitruk-Ware demonstrou, em 184 mulheres com doença benigna e ciclo ovulatório normal, embora os níveis de estradiol circulante fossem normais, os níveis
de progesterona eram baixos, comparados com 50 casos controles normais e 18 pacientes
com fibroadenomas.
Martin et al. mediram os níveis plasmáticos de estradiol e progesterona em 84 mulheres
com fibroadenoma e, após ressecção do tumor, mediram os níveis de receptores citoplasmáticos no material retirado. Os níveis de progesterona no plasma foram significativamente menores
em mulheres com fibroadenoma, comparados com os de mulheres normais, pareadas pelo mesmo período do ciclo menstrual. Em relação ao nível plasmático de estradiol na fase lútea observou que, os mesmos eram significativamente maiores em mulheres com o tumor, comparado com os de mulheres controle normais.
Salienta-se que as mudanças hormonais da gravidez afetam os fibroadenomas que, podem crescer em tamanho.
Em relação ao uso de pílulas anticoncepcionais, o mesmo não parece aumentar a incidência desse tipo de tumor.
Em relação à abordagem terapêutica salientamos a possibilidade de utilizar-se preparados
farmacêuticos ou produtos comercializados à base de progesterona em forma de gel. As
geléias devem ser espalhadas na superfície das mamas, sempre bilateralmente, de forma
helicoidal, começando do mamilo para a base da mama.
Observamos por períodos variáveis de 3 meses até 2 anos, ausência de progressão dos tumores,
evitando a cirurgia em faixas etárias mais precoces.
A ressecção cirúrgica dos mesmos deve ser efetuada , em qualquer idade, na observação de crescimento e alterações estéticas importantes.

INCIDÊNCIA

São mais comuns em mulheres jovens, com o pico de incidência ao redor dos trinta anos.
Constituem a causa mais comum de massas palpáveis em adolescentes. Resultados de autópsia sugerem que fibroadenomas subclínicos são muito comuns. Não há evidência de diferenças raciais em relação à freqüência na literatura.

CÂNCER E FIBROADENOMAS

Inúmeros trabalhos evidenciaram a ocorrência de câncer originário de fibroadenoma.
A freqüência de um carcinoma dentro de um fibroadenoma é estimada variando de 0.1 a 0.3 %.
A idade média de ocorrência é cerca de 45 anos, 15 a 20 anos mais do que o desenvolvimento do mesmo. Clinicamente apresenta-se como um típico fibroadenoma, com tamanho variando de 0.5 a 7.0 cm.
Histologicamente, cerca de 65 % dos carcinomas originados em fibroadenomas são lobulares, confirmando afirmação anterior que os mesmos são hiperplasias lobulares.
O tratamento é o mesmo dos carcinomas de mama.

FIBROADENOMAS JUVENIS

São também chamados de gigantes ou fibroadenoma celular.
Constituem cerca de 2 % de todos os fibroadenomas ressecados e 7 % de todas as lesões mamárias abaixo dos 20 anos de idade.
Aparecem pouco antes ou logo depois da menarca. Não tem relação com história familiar
de câncer. São de crescimento rápido, bem circunscrito, indolores, atingindo tamanho
que varia de 1.0 a mais de 20.0 cm. A pele que o circunda é tensa, lisa com veias
proeminentes. O diagnóstico diferencial deve ser com o fibroadenoma adulto, cistosarcoma filódes e fibro sarcoma peri ductal. São benignos e nunca foi demonstrada evolução para malignização ou metastatização.
Sua remoção é melhor estabelecida com incisões inferiores ou laterais, preservando a maior quantidade de tecido mamário normal possível.
Recidivas são raríssimas ocorrendo principalmente, quando múltiplas lesões são removidas.

LESÕES RELACIONADAS

Adenomas
São lesões da mama bem circunscritas, composta de elementos epiteliais benignos com muito pouco estroma, o que as diferencia dos fibroadenomas. Podem ser divididos em tubulares e lactíferos. Os tubulares são nódulos bem definidos, bastante móveis que se assemelham clinicamente aos fibroadenomas. Os lactíferos aparecem durante a gravidez ou no período de amamentação.

Hamartomas
Compreendem tumores de mama discretos, medindo de 2 a 4 mm de diâmetro e são sólidos e bem circunscritos. Diferem dos fibroadenomas, pois neles os lóbulos são mais dominantes. O estroma dos hamartomas é menos celular, comparado com os do fibroadenoma.

Adenolipomas
Consistem de nódulos de elementos gordurosos contendo lóbulos e ductos intercalados.
Muitos dos lóbulos estão dispostos na gordura sem qualquer estroma fibroso.Tumor Phyllodes é usualmente grande, benigno, de origem mesenquimal e epitelial que ocorre
primariamente na perimenopausa, embora possam ser pequenos e observados em qualquer idade. Tem uma apresentação clínica bastante dramática e um padrão histológico agressivo, embora tenha comportamento benigno.
O tumor não é cístico, nem sarcomatoso daí o abandono do termo "cistosarcoma phyllodes".
Ainda que sejam micro e macroscopicamente distintos do fibroadenoma gigante ou juvenil, o diagnóstico é eminentemente histológico. É macroscopicamente marrom irregular e celular.
Pode exibir necrose central e hemorragia e, parece, grosseiramente, ao contorno de uma
folha, daí a designação de phyllodes (do grego phyllon = folha e eidos = forma).
A grande maioria ocorre em mulheres entre 35 e 55 anos de idade. São muitos menos comuns do que os fibroadenomas (1/ 40 em freqüência). Raramente bilaterais. Seu crescimento é rápido e quase sempre ao diagnóstico possuem massa considerável. O tratamento apropriado dessas lesões não está claramente estabelecido. A ressecção de grandes massas parece o caminho mais adequado. Haagensen notou recidiva de 28 % em pacientes tratadas com excisão local.

LESÕES PROLIFERATIVAS SEM ATIPIAS

São:
· Adenose esclerosante
· Papilomas Intraductal e
· Hiperplasia moderada e florida

Adenose Esclerosante
Constitui proliferação de elementos glandular e estromal resultando em um aumento e
distorção de unidades lobulares. Ocorre, mais comumente, em cistos microscópicos múltiplos,contendo micro-calcificações difusas e, às vezes, se apresentam como massas palpáveis. Chama a atenção o grau de mimetismo com lesões malignas, podendo ser confundida com as mesmas ao exame físico, mamográfico e ao exame macroscópico anátomo-patológica. Aparece mais na fase reprodutiva e nos anos peri menopausa. Recomenda-se biópsia excisional e estudo anátomo-patológica dessas lesões para diferencia-las dos carcinomas.

Cicatriz Radial e Lesões Esclerosantes Complexas
São caracterizadas por esclerose central e grau variado de proliferação epitelial,
metaplasia apócrina e formação de papiloma. O termo cicatriz radial é reservado para
lesões menores (< 1 cm de diâmetro) e lesão esclerosante complexa para massas maiores. Podem apresentar retração central o que as aproxima dos aspectos do carcinoma esquirroso. São lesões acompanhadas microscopicamente de adenose esclerosante e metaplasia apócrina.
Já foram descritas como proliferação papilar esclerosante, lesão esclerosante não capsulada e mastopatia indurativa.
São achados incidentais pós-remoção de doença fibrocística da mama.
O diagnóstico por mamografia é possível quando aparecem como tecido de densidade de partes moles, coma margens irregulares e denteadas, semelhante ao carcinoma.
Permanece controverso o papel destas lesões no desenvolvimento de cânceres. Resultados de autópsia evidenciaram a presença das mesmas, em maior número em mamas cancerosas do que nas comuns. A excisão local das mesmas é o tratamento de escolha.

Papilomas Intraductal

Podem ser:
· Solitários e
· Múltiplos

Papiloma Intraductal Solitário (PIS) - são tumores dos ductos lactíferos principais mais
comumente achados em mulheres na pré-menopausa.
O sintoma e sinal mais freqüente são a descarga mamilar sanguinolenta em mulheres na faixa etária compreendida entre os 35 aos 55 anos.
Seu tamanho varia entre 0.3 a 0.5 cm, embora possam atingir tamanhos até 3 cm. Massa
palpável está presente em alguns casos.
O tumor está usualmente anexado ao ducto por um pedículo. Algumas vezes é difícil a
diferenciação do mesmo entre papiloma benigno e carcinoma papilar no exame por congelação. Parecem não representar risco para desenvolvimento de câncer.
O tratamento é cirúrgico consistindo na extração total do ducto comprometido.
Papiloma Intraductal Múltiplo (PIM) - representam um grupo pequeno de lesões papilares.
Ocorrem em mulheres mais jovens. Também tem sintomas de secreção mamilar em menor
quantidade. São de localização mais periférica e freqüentemente bilateral. Apresentam
maior tendência à recidiva e de desenvolvimento de câncer.
Origina-se da unidade ducto lobular terminal.
Haagensen³ relatou recidiva em 23 % de pacientes tratadas por excisão total do ducto e
aparecimento de câncer em 12 % em 52 pacientes.

Hiperplasia Moderada e Florida
São achadas em mais de 20 % de biópsias e constituem a lesão proliferativa mais comum da mama. São caracterizadas por um número aumentado de células dentro dos ductos.
A moderada é definida como tendo uma altura de mais de quatro células acima da membrana basal. A hiperêmica constitui uma proliferação de células que ocupa pelo menos 70 % da luz do ducto. Estas apresentam dificuldade com o diagnóstico diferencial de carcinoma ductal.

LESÕES PROLIFERATIVAS ATÍPICAS

Incluem as formas:
- Hiperplasia Lobular Atípica (HLA) e
- Hiperplasia Ductal Atípica (HDA).

São lesões com alguns mas não todos os critérios de carcinoma in situ da mama.
Há controvérsias entre patologistas para classificar tais lesões.

HLA - Preenche alguns critérios do carcinoma lobular in situ.
A citologia mostra um esfregaço com citoplasma levemente eosinofílico suave e redondo.
A uniformidade e arredondamento das células são quase que patognomônica da HLA.
Importante caracterizar que a unidade lobular está preenchida por estas células menos
que a metade e não pode haver distorção da mesma.

O risco para desenvolvimento de câncer é 4 vezes maior comparado com mulheres que não tiveram HLA. História familiar adicional aumenta esse risco para 10 vezes.

HDA - O diagnóstico é feito quando os critérios citológicos e arquiteturais para carcinoma
in situ estão ausentes.
Esses critérios, segundo Page são:

1- População de células uniforme,
2-Espaço geométrico plano entre as células ou formação micro-papilar com localização
celular uniforme,
3- Núcleo hipercromático.

Na HDA alguns, mas nem todos os critérios estão presentes.
A história natural desta entidade sugere um risco intermediário para desenvolvimento
de câncer de cerca de 4 vezes (Tabela2). É nisto que reside sua importância diagnóstica.
Sabe-se que 10 % de mulheres que tiveram HDA poderão desenvolver câncer em um período de 10 a 15 anos após o diagnóstico.

DOENÇAS INFLAMATÓRIAS, INFECCIOSAS E METABÓLICAS DA MAMA

DISTURBIOS METABÓLICOS, INFLAMATÓRIOS E INFECCIOSOS

· ABSCESSOS DOS DUCTOS MAMÁRIOS E PARÊNQUIMA

Anatomicamente a glândula mamária pode ser sede, em localização variável de processos infecciosos (FIGURA I).
A infecção surge quando há rompimento da barreira epitelial do complexo mamilo-areolar.
Grande maioria dos abscessos tem como agentes etiológicas bactérias do grupo estreptococo e o Staphylococcus aureus.
Os abscessos são, na maioria, relacionados com o período de lactação no puerpério.
A disseminação dos mesmos leva a um quadro de celulite e daí poder ocorrer em diversas localizações (Fig.1).

A manifestação clínica varia de acordo com o agente. Os abscessos causados pelos estreptococos, apresentam-se, na fase inicial, como uma celulite difusa, sem um ponto de localização ou flutuação e, com o avanço da infecção, passam a determinar sinais de manifestação sistêmica e bacteremia. Já os causados pelo Staphylococcus aureus, tem uma manifestação mais localizada, supurativa, profunda com manifestação do abscesso de forma aguda ou crônica.

Os abscessos multiloculares, são em sua maioria, causados pela infecção estafilocócica e espalham-se rapidamente através do ligamento de Cooper.

O tratamento deve ser imediato, com cuidados locais através de uma limpeza, drenagem e compressos quentes, concomitantes com antibióticoterapia sistêmica. O uso de antibiótico pré-cirurgia como: biópsias, mastectomias, mamoplastia redutora e linfadenectomia axilar, mostrou-se eficaz de acordo com Platt, que empregou dose única de cefalosporina, na dose de 1 g endovenosa, meia hora antes do inicio do procedimento.
O nível de infecção reduziu-se de 12,2 % para 6.6 % (p<0.1). Utilizamos rotineiramente tal procedimento, administrando cefalotina na dose de 1 g E.V. a cada 6 horas, iniciando meia hora antes da cirurgia e suspendendo o uso após 4 doses.

O diagnóstico radiológico deve ser feito através da ultra-sonografia.

Quanto mais cedo é feita mais rápida a intervenção através de drenagem operatória adequada das áreas flutuantes e, conseqüentemente, cura mais breve da lesão.

· MASTITE PUERPERAL

Ocorre no período da lactação. Está relacionada com aspectos higiênicos e aparece em mulheres hospitalizadas, em maior freqüência.
Em geral, são causadas por cepas altamente virulentas e resistentes a penicilinas, do S. aureus, transmitidas através do ato de sucção areolar.
Sua detecção leva a imediata recomendação de suspender a amamentação.
Deve ser tentada a identificação do agente e iniciada medicação para suspensão da lactação, além da instituição de antibióticos, pós-drenagem da área flutuante.
As diferenças com abscessos ductais ectásicos podem ser vistas na tabela 3.

· FÍSTULA MAMILAR LACTÍFERA (Doença de Zuska-Atkins )

Lesão bastante rara que aparece após drenagem de abscessos mamilares.
O tratamento é cirúrgico através da remoção do trajeto fistuloso.

· ABSCESSO DO TECIDO PERIAREOLAR NA MAMA NÃO PUERPERAL

Trata-se de uma lesão bastante traumática dado ao grau de recidiva que apresenta.
Sua erradicação através da cirurgia nem sempre é única.
A recorrência é freqüente e o método operatório variável.
A excisão do sistema ductal principal e o local do abscesso inicial deve ser o objetivo fundamental.
Não há correlação com carcinomas de mama. A ocorrência é meramente coincidente.

· TUBERCULOSE MAMÁRIA

Lesão mamária muito rara.
Considerada a principio primária da mama, hoje se sabe que é secundária a processos sistêmicos.
Aparece entre os 20 e 40 anos de idade. Rara em homens, em velhos e meninas na pré-adolescência.
O tratamento, após a identificação do agente através de cultura, é o preconizado para a tuberculose sistêmica que consiste na combinação de drogas (estreptomicina, hidrazida, tiacetazona e ácido para amino salicílico).
A mastectomia pode ser necessária em alguns casos.

· SARCOIDOSE MAMÁRIA

Trata-se de uma doença sistêmica, que acomete vários sistemas e que manifesta um amplo espectro de manifestações clínicas.
Classicamente apresenta granulomas que envolvem linfonodos, pulmões, fígado, baço, olhos, medula óssea e as parótidas. No entanto o acometimento das mamas é raro.
Pode aparecer como uma massa móvel, não dolorosa, solitária que se confunde facilmente com carcinoma.

O diagnóstico através da mamografia, ultra-sonografia e punção biópsia por agulha fina pode não ser conclusivo. Somente biópsias excisionais ou em cunha da lesão podem, ao microscópio, evidenciar presença de granuloma não caseoso da mama. O diagnóstico só pode ser estabelecido se outras causas de mastite granulomatosa forem excluídas.

Em raras situações a mastite granulomatosa pode ser manifestação de outras doenças, tais como : infestações tifóides, por brucelose, lepra, histoplasmose, blastomicose, cisticercose, filariose ou oxiúros.

O tratamento é direcionado para as manifestações sistêmicas da doença e não pressupõem a mastectomia.



· MASTITE OLEOGRANULOMATOSA

Raríssima afecção em nosso meio, desde que aparece em mulheres habitantes de Hong Kong, devido ao costume de utilizar parafina líquida ou cera de abelha injetada dentro da mama, para aumentarem o tamanho e melhorar a forma. Os efeitos de tal atitude a longo prazo são desastrosos. O cirurgião se depara com a possibilidade, no diagnóstico diferencial, de estar frente a um carcinoma, abscesso, descamação da pele ou necrose.
O tratamento é a retirada do granuloma. Ocasionalmente é necessária uma mastectomia qualificada de higiênica.

· INFESTAÇÕES PARASÍTICAS

Também raras, são reservadas a casos isolados que ocorrem em regiões não industrializadas. Mais comumente são a hidaditose, vinda do Equinococo, e a filariose.
A presença de uma massa na mama pode confundir com o carcinoma.
O diagnóstico é difícil e muitas vezes necessita-se de uma biópsia.

· ACTINOMICOSE DA MAMA

Tem como causa nos humanos o fungo Actinomyces israelii. É uma infecção crônica. Aparece em tecidos previamente desvitalizados. O diagnóstico é mais uma questão de chance do que méritos científicos.

· INFECÇÕES SUBCUTÂNEAS FÚNGICAS DA MAMA e INTERTRIGO DA MAMA POR CÂNDIDA.

O diagnóstico é feito pelo isolamento de fungos nas lesões. O tratamento é com medicação anti fúngica e em alguns casos cirurgicamente através de limpeza, debridamento, drenagem do abscesso ou até quadrantectomias e mastectomias.

· INFECÇÕES FÚNGICAS SUPERFICIAIS DA MAMA
o TINEA (PITYRIASE) VERSICOLOR

São lesões de fácil diagnóstico clínico. É considerada não contagiosa. Aparece em pessoas que habitam clima quente e úmido.

As lesões apresentam um padrão confluente que é facilmente visualizado com a lâmpada de Wood. Aparecem como manchas maculares de tamanho e forma variados e cores variáveis entre o castanho amarelado e marrom, daí o nome "versicolor".

O diagnóstico é feito diretamente pelo exame do esfregaço obtido por raspagem da lesão e o tratamento é com antifúngicos como clotrimazol, miconazol e haloprogim.

· INFECÇÕES VIRAIS COMUNS DAS MAMAS

o MOLLUSCUM CONTAGIOSUM
o ENVOLVIMENTO MAMARIO COM HERPES SIMPLEX E HERPES ZOSTER

O Molluscum é uma infecção da pele pelo poxvírus particularmente ocorrendo em crianças e adultos jovens. As lesões que aparecem na mama e parte superiro do tórax são discretas, levemente umbilicada de cor variando do rosa ao cinza e com a forma de cúpulas papulosas.
O diagnóstico é feito por método de coloração próprio do material obtido do centro da lesão e, recentemente, foi criado um anticorpo policlonal.
O tratamento é cirúrgico. As lesões podem ser destacadas por uma cureta ou , pode-se utilizar, eletro cautério de baixa voltagem, crio cirurgia ou laser.
O Herpes Simples é uma das infecções humanas que aparece em todos os lugares. Porém, a localização mamária é rara.
A infecção pode ser primária ou recidivante. Clinicamente são de fácil diagnóstico.
Não há tratamento definitivo apropriado.
Uso do Acyclovir tópico ou via oral na fase cutânea precoce, analgésicos e tratamento local das lesões com anti-sépticos.

FIGURA 1 : Vista sagital da glândula mamária. Assinala-se locais de formação
de abscessos.

TABELA 1 SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO PATOLÓGICA DAS LESÕES BENIGNAS DA MAMA

I - LESÕES NÃO PROLIFERATIVAS DA MAMA CISTOS E METAPLASIA APÓCRINA ECTASIA DUCTAL HIPERPLASIA EPITELIAL DUCTAL LEVE CALCIFICAÇÕES FIBROADENOMA E LESÕES RELACIONADAS II - LESÕES PROLIFERATIVAS SEM ATIPIA ADENOSE ESCLEROSANTE LESÕES ESCLEROSANTES RADIAIS E COMPLEXAS HIPERPLASIA EPITELIAL DUCTAL MODERADA E HIPERÊMICA PAPILOMAS INTRADUCTOS: o Solitários o Múltiplos III - LESÕES PROLIFERATIVAS ATIPICAS HIPERPLASIA LOBULAR ATÍPICA (HLA) HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA (HDA

Modificado por Page & Dupont (1985)

TABELA 2 RISCO DE DESENVOLVIMENTO DE CARCINOMA EM LESÕES MAMÁRIAS
LESÃO	RR (aproximado)
Não proliferativas	Ausente
Adenose Esclerosante	Ausente
Papiloma Inraductal	Ausente
Hiperplasia moderada e grave	1.5 a 2.0
Hiperplasia Lobular Atípica	4.0
Hiperplasia Ductal Atípica	4.0
Envolvimento ductal por células da hiperplasia ductal atípica	7.0
Carcinoma Lobular In Situ	10.0
Carcinoma Ductal In Situ	10.0
(Compilado de Dupont & Page e Page) RISCO RELATIVO (RR) = 1 indica ausência de probabilidade de evoluir para doença. Risco menor que 1 indica benefício.Um risco de 0,6, por exemplo, indica risco menor que 40 % de evoluir para câncer. Riscos relativos maiores que 1, indicam quantas vezes mais ou percentuais de evolução para doença. Assim, RR de 1.8, indica probabilidade de 80 % de desenvolver a doença ou 1.8 vezes mais, comparado com mulheres sem cistos volumosos e história familiar.

TABELA 3 DIFERENÇAS ENTRE MASTITE PUERPERAL (ABSCESSO PUERPERAL) E ABSCESSO DUCTAL ECTÁSICO.
	IDADE	ETIOLOGIA	LOCALIZAÇÃO	AGENTE	TERAPIA
ABSCESSO PUERPERAL	< 40	Bloqueio ductal: lactação/ puerpério	Fora da área do complexo mamilo areolar	Staph. aureus	Drenagem
ABSCESSO DUCTAL ECTÁSICO	> 40	Ductos ectásicos com mastite	Periareolar (Inversão e secreção mamilar pré existente	Staph. aureus Bacteróides Estreptococos Enterococos	Drenagem e antibiótico