ANATOMIA APLICADA DA MAMA
Os ductos podem aparecer:
- Normal - Células revestem o ducto uniformemente e são bem diferenciadas
- Hiperplasia -Revestimento de células a mais
- Hiperplasia Ductal Atípica - Células cada vez mais anormais
- LINFÁTICOS
- TUMOR
- MAMILO
- DUCTOS MAMÁRIOS
- LÓBULOS
- COSTELAS
- METÁSTASE HEPÁTICA
- METÁSTASE PULMONAR
- LINFÁTICOS
- LINFONODOS
- TUMOR
- PULMÃO
- FÍGADO
Atualizando conceitos e condutas no câncer das mamas
Nos últimos vinte anos, a mamografia, junto com a ultra-sonografia, assumiu um papel fundamental na detecção precoce do câncer das mamas.
Esse fato, junto com novos conhecimentos do comportamento biológico e do tratamento sistêmico do câncer mamário, contribuiu para uma mudança fundamental na abordagem dos mesmos, propiciando cirurgias menos radicais e uso de quimioterapia sistêmica mais efetiva.
Por outro lado o achado de lesões em fase mais precoce requereu a elaboração de técnicas diagnósticas e terapêuticas denominadas minimamente invasivas.Com isso obteve-se maior conforto, melhor resultado cosmético e mínima morbidade para as pacientes, sem contar com a diminuição de custos e menor planejamento cirúrgico.
Em relação a essas novas técnicas de tratamento têm-se:
ABLAÇÃO TUMORAL
O uso de uma sonda, inserida através de uma incisão mínima, possibilitará o congelamento ou a vaporização do tumor através de raios lasers ou usar ondas de rádio de alta freqüência.
A sonda pode, para abranger maior área do tumor, apresentar a forma de um guarda-chuva, como exemplificado na figura.
Atualmente em uso para tumores hepáticos, sua aplicação está sendo estudada em tumores da mama.
Estima-se que, para uso rotineiro em tumores mamários, necessitar-se-á alguns anos para o inicio de sua aplicação.
ENDOSCOPIA
O uso de uma câmara miniaturizada, introduzida pelo mamilo através de um ducto mamário, permitirá visibilizar o tumor dentro do ducto e eventualmente realizar mini cirurgias endoscópicas.
A técnica vídeo endoscópica está bastante assimilada em cirurgias de maior porte, tais como, retirada da vesícula, ressecções segmentares de alças intestinais, diagnóstico e manuseio das doenças ginecológicas e etc...
Considerando que os carcinomas ductais in situ, localizados dentro dos ductos, sem sinais de infiltração de suas paredes e de linfáticos, é hoje bastante comum dada a maior atenção que as mulheres estão dando ao diagnóstico precoce, essa técnica, conforme opinião de muitos especialistas, vai ao encontro da possibilidade de remoção de um tumor, na sua forma mais precoce, sem necessidade de terapias complementares.
RADIOTERAPIA INTRA CAVITÁRIA
A radioterapia localizada poderá ser realizada após a ressecção do tumor.
Através de uma sonda que apresenta um balão na sua extremidade, introduz-se o material radioativo que está contido em um ovóide.
A proximidade do material radioativo ao leito tumoral possibilitará que o tratamento dure dias e não semanas, como ocorre com a irradiação externa convencional.
Estudos, aplicando tal técnica, estão sendo realizados principalmente em tumores menores de 2 cm. no maior diâmetro, a fim de se determinar possibilidade de controlar a evolução local do tumor, sem necessidade de maior radicalidade cirúrgica e se necessário, complementar com quimioterapia sistêmica.
A radioterapia alargada, de toda a mama e axila, ainda continua sendo o tratamento ideal em tumores mamários, acompanhada ou não de cirurgias conservadoras ou radicais.
Salienta-se que as estimativas para recidivas tumorais pós-tratamento cirúrgico localizado ou radical, acrescido ou não de radioterapia, em pacientes que não apresentam linfonodos axilares comprometidos, gira em torno de 20 %. Tendo isso em vista, é preciso refletir e discutir com os especialistas a melhor conduta em cada caso.
MODERNOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
A introdução de métodos diagnósticos menos traumáticos possibilitou maior acuracidade na leitura anátomo patológica do material obtido.
O uso de agulhas para biópsias percutânea (através da pele), tornou-se necessário pós-obtenção de imagens radiológicas de tumores em fase precoce de desenvolvimento, seja pela visibilização de micro calcificações ( figura 1 ) ou de estruturas teciduais de mínimo tamanho ( figura 2 ).
Figura 1: Mamografia com imagem de micro-calcificação.
Visibilização, na mamografia, de conjunto de micro-calcificações pleomórficas e confluentes.
Figura 2: Mamografia com imagem de micro-nódulo
Imagem nodular com diâmetro aproximadamente de 0,7 cm.
Os procedimentos radiológicos utilizados para isso são:
· Raio - X estereotáctico e,
· Ultra sonografia.
O tecido pode ser obtido por:
· Aspiração do tumor ou da micro-calcificação,
· Remoção de volumes maiores através de várias penetrações por agulhas cortantes,
· Sondas de biópsias.
A aspiração propicia material para leitura citológica semelhante ao esfregaço realizado em lâmina para o exame de Papanicolaou. Volumes maiores são estudados por métodos histo-anátomo-patológicos, semelhantes aos realizados com material obtido por ato cirúrgico.
MAMOTOMIA
É o método aspirativo para obtenção de maior quantidade de tecido do tumor.
A mamotomia é realizada com a paciente em decúbito ventral (deitada com a barriga para baixo) e a mama, na qual o procedimento será realizado, é visibilizada através de sua exteriorização por um orifício na maca.
O operador procede então à localização do ponto que será atingido pelo mamótomo, orientado pelo computador. A paciente não vê o que está sendo realizado
Figura 1: Posicionamento da paciente na mesa. A flecha evidencia a mama a ser explorada, visibilizada através de abertura existente na mesa de exame.Devido a paciente deitar em nível acima do médico, ela não ve o procedimento sendo que o médico tem uma grande área de trabalho.
EQUIPAMENTO ESTEREOTÁCTICO
Calcula a posição de um ponto dentro da mama pela localização através de três eixos : horizontal (x), vertical (y) e profundidade (z).
Após a realização dos cálculos a unidade estereotáctica posiciona a sonda de biópsia dentro da mama nas coordenadas calculadas.
Há duas formas de proceder mamotomia:
- Uma adapta aos mamógrafos convencionais uma unidade que converte o sistema em um sistema de biópsia dirigida. A vantagem é que, ao final do procedimento, o aparelho pode continuar seu uso, para obtenção de imagens sem intervenções. Também possibilita realizar, com mais facilidade, procedimentos em tumores próximos a parede torácica e na axila. A desvantagem está no fato que o procedimento é realizado com a paciente em pé e a mesma pode ver o que está sendo realizado, levando a alterações emocionais (estímulo vaso vagais), como taquicardias e tonturas.
- A outra é a estereotáctica, já descrita na figura 1, onde a mesa é própria para isso e a paciente não vê o procedimento. Seu custo é bem maior e necessita de uma sala própria,porém, permite maior precisão.
Estes aparelhos podem também ser acoplados ao ultra-som o que permite o uso concomitante dos dois métodos, levando a um aprimoramento da localização das alterações na mama ou axila.
A imagem pode ser visibilizada em radiografias ou na tela do computador.
As calcificações podem ser mais difíceis de se ver em imagens digitais.
AGULHAS E SONDAS DE BIÓPSIA
Talvez a decisão mais contundente a ser tomada, é a escolha da agulha ou sonda de biópsia que deverá ser utilizada. Há uma variedade enorme de tecnologia disponível para permitir ao médico uma remoção adequada do tecido tumoral, tais como:
- Agulhas de pequeno calibre.
- Agulhas cortante associadas a dispositivos disparadores,semelhantes a revólveres.
- Dispositivos por sucção a vácuo direcionais.
- Sondas cortantes oscilantes.
A decisão de qual dispositivo utilizar considerando o diâmetro das agulhas ou das sondas, bem como a tecnologia é uma decisão do médico que deve levar em consideração também os custos, situação clínica e tamanho da lesão.
Figura 3 : Vários tipos de dispositivos disparadores (revolvéres) com variações em relação ao diâmetro.
Figura 4 : Tipos de agulhas que se adaptam aos disparadores ou sondas.
Figura 5 : Visibilização, em maior aumento, das aberturas em forma de câmaras, localizadas nas agulhas que permitem armazenamento do material aspirado do tecido tumoral ou mamário.
BIÓPSIA ATRAVÉS DE ASPIRAÇÃO POR AGULHA FINA
Procedimento relativamente simples, barato, com uma variedade grande de agulhas de diferentes diâmetros, geralmente 22,23 ou 25, adaptadas a tubos transparentes que permitem a visibilização do material obtido. O comprimento da agulha dependerá da profundidade que a área a ser biopsiada está. Geralmente variam de 3,5 até no máximo 9 cm. As células obtidas por aspiração são dispostas em lâminas de vidro a semelhança do material obtido para a realização do esfregaço de Papnicolaou do colo do útero. É necessário "fixar", ou melhor, utilizar um material que faça a adesão dessa secreção ao vidro. Esse material é chamado de preservativo. É muito útil para aspiração de cistos de mama.
COMBINAÇÃO DE AGULHAS E REVÓLVERES
Para biópsias com maior quantidade de material, utiliza-se a combinação de agulhas com núcleo maior e sondas. Agulhas menores comprometem a abilidade do patologista dar um diagnóstico mais acurado. Há um estudo qur compara essa habilidade em relação ao diâmetro das agulhas e viu-se que usando agulhas com diâmetro 14, 16 e 18 , a acurácia para diagnosticar carcinoma foi de 100 %, 92 % e 65 % de acordo com a diminuição do diâmetro.
O dispositivo utilizado combina o uso de agulha que contem uma câmara no seu interior ,permitindo o depósito do material asperado, um revólver que impulsiona a agulha e um aparelho que faz o vácuo.
É preciso mais de uma punção para obter quantidade de material adequado, daí uma das limitações do método , desde que, pode ocorrer focos de hemorragia e destruição tecidual indesejada,principalmente quando a lesão suspeita é muito pequena.
Figura 6 : Componentes de uma agulha cortante de lançamento. A primeira imagem mostra a agulha na sua posição antes do "tiro". Com o avanço a parte interna adianta-se e descobre a câmara onde ficará armazenado o tecido. Observa-se que haverá amostra de até 17 mm. de comprimento. Antes de retirar o espécime, fecha-se a agulha.
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