quinta-feira, 1 de fevereiro de 2007

A Oncoginecologia

A sub-especialidade oncologia - ginecológica tem, nas últimas décadas, apresentado um desenvolvimento científico significativo, tornando patente que o cuidado com a mulher deve ser feito por uma equipe multidisciplinar.
Os componentes da equipe abrangeriam profissionais ligados à onco-ginecologia, à oncologia clínica, à radioterapia, à patologia, à psicologia, à dermatologia, à cosmetologia e à fisioterapia. A dimensão do conjunto de especialistas mostra a importância e, fundamentalmente, a necessidade de valorizar os aspectos preventivos do câncer ginecológico.

Esses aspectos levam o onco-ginecologista a ser muitas vezes o "médico da mulher (semelhante ao conceito do "médico de família) a partir do término da reprodução, seja ele obtido por métodos artificiais (cirúrgicos, medicamentosos ou por dispositivos) ou fisiológicos ( menopausa ).
A responsabilidade de tal ato requer um vasto conhecimento dos mesmos em todas as especialidades acima especificadas, dando oportunidade à mulher de, quando necessário, ter acesso ao conhecimento das mesmas.

O suporte técnico-científico de forma abrangente principalmente às mulheres, como também aos profissionais das áreas descritas e especialistas, requer uma dinâmica de atualização só possível de ser obtido através de uma comunicação moderna pela internet.
Daí a criação de uma página intitulada: " Oncogineco.com ".

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Dr. Ayrton de Andréa

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Risco de infecção acidental por papiloma virus humano

Risco de infecção incidental por papilomavírus humano e desenvolvimento de lesão escamosa intra-epitelial de baixo-grau em mulheres jovens

Risks for incident human papillomavirus infection and low-grade squamous intraepithelial lesion development in young females

Anna-Barbara Moscicki, MD; Nancy Hills, MA; Steve Shiboski, PhD; Kim Powell, NP, RN; Naomi Jay, NP, RN; Evelyn Hanson, NP, RN; Susanna Miller, BA; Lisa Clayton; Sepideh Farhat, MS; Jeanette Broering, NP, RN; Teresa Darragh, MD; Joel Palefsky, MD

Histórico: Lesão escamosa Intra-epitelial de Baixo Grau (LEEB) é relatada como sendo uma conseqüência histológica benigna da ativação de replicação do papilomavírus humano (HPV). Vários estudos têm descrito que existem certos riscos comportamentais e biológicos para LEEB, sugerindo que o HPV, isoladamente, não é suficiente para o desenvolvimento de LEEB. Porém, não é conhecido se os riscos comportamentais e biológicos são simplesmente riscos para infecção por HPV.

Objetivo: examinar prospectivamente riscos para infecção por HPV em mulheres HPV negativas e o desenvolvimento de LEEB em mulheres com infecção por HPV.

Material e método: estudo de corte prospectivo conduzido entre 1990-2000, com seguimento mediano de 50 meses.Mulheres com idade de 13 a 21 anos, que compareceram em 2 clínicas de planejamento familiar na área de São Francisco; 496 tinham infecção por HPV e 105 eram HPV-negativas.

Resultados: cinqüenta e quatro infecções por HPV ocorreram em 105 mulheres que eram HPV negativas no início do estudo (duração mediana de seguimento para mulheres que permaneceram HPV-negativas foi de 26 meses). Análise multivariada mostrou que os riscos para HPV incluem comportamento sexual (relative hazard [RH], 10,1; IC 95%, 3,24-31,5 por novo parceiro por mês), história de herpes simplex vírus (RH, 3,54; IC 95%, 1,37-9,1), e história de verruga vulvar (RH, 2,73, IC 95%, 1,27-5,87). Uso corrente de contraceptivo oral tem um efeito protetor significativo (RH, 0,49; IC 95%0,28-0,86). Nos 496 indivíduos que eram HPV positivos no início ou no seguimento, existiram 109 casos incidentes de LEEB durante o intervalo de acompanhamento, com um período mediano de 60 meses para aqueles que nunca desenvolveram LEEB. Infecção por HPV foi o fator de risco mais significante para o desenvolvimento de LEEB. O modelo multivariado mostrou os seguintes fatores de risco para o desenvolvimento de LEEB: infecção por HPV por menos que 1 ano (RH, 7,40; IC 95%, 4,74-11,57); infecção por HPV de 1 a 2 anos (RH, 10,27; IC 95%, 5,64-18,69); infecção por HPV por 2 a 3 anos (RH, 6,11; IC 95%, 1,86-20,06); e hábito diário de fumar cigarros (RH, 1,67; IC 95%, 1,12-2,48).

RISCO PARA H.P.V.
COMPORTAMENTO SEXUAL  
HERPES VÍRUS  
VERRUGA VULVAR
10,1
 (3,54 – 31,5)
3,54
(1,37 – 9,1)
2,37
(1,27 – 5,87)
  (Novo parceiro/ mês)


RISCO PARA LESÃO INTRA-EPITELIAL DE BAIXO GRAU (L.E.E.B.)
H.P.V
H.P.V
H.P.V.
FUMO
< 1 ano 
  >1 <2 anos 
>2 <3 anos    
DIÁRIO
7,4 
(4,74-11,57)
10,2  
(5,14-18,65)  
6,1
(1,86-20,06)  
1,67
(1,12-2,48)
Conclusão: os resultados indicam riscos distintos para HPV e LEEB. A maioria das mulheres com infecção por HPV não desenvolveram LEEB dentro de um seguimento mediano de 60 meses. Esses achados sublinham a hipótese de que certos riscos biológicos supostamente relacionados com LEEB são, na realidade, riscos para aquisição de HPV. Fumar cigarros foi um risco específico para LEEB, apoiando o papel do tabaco como um carcinógeno.

JAMA 2001; 285: 2995-3002

Disponibilizado no site em 12/07/2001

TRH - Terapia ou terrorismo?

REPOSIÇÃO HORMONAL (T.R.H.) -TERAPIA OU TERRORISMO ?
Hipócrates nasceu no ano 460 a.C. É considerado o pai da medicina. Criou regras para o exercício da medicina que estabelecem respeito pela vida humana, seja a de homens livres, mulheres ou crianças. Todos os médicos ao se formarem repetem o “Juramento de Hipócrates” que diz:

“Aplicarei os regimes para o bem do doente segundo o meu poder e entendimento, nunca para causar dano ou mal a alguém. A ninguém darei por comprazer, nem remédio mortal nem um conselho que induza a perda”.

A medicina não foi criada para trair, como foi estampado em um dos periódicos semanais, a propósito da pesquisa sobre terapia de reposição hormonal.

É necessário compreendermos as mudanças que a mulher passa por ocasião da menopausa, quando há a transição dos anos reprodutivos da mulher para os não reprodutivos.

É o último estágio de um processo biológico no qual os ovários gradualmente produzem níveis mais baixos dos hormônios sexuais, ou seja, estrogênio, progesterona e testosterona.

Esta situação ocorre entre os 45 e 55 anos de vida. Na mulher pós-menopausa, os níveis de estrógeno são cerca de 1/10 da fase pré, sendo produzidos pelas glândulas adrenais e células gordurosas, e os de progesterona são praticamente ausentes.

Os reflexos dessa alteração endócrina determinam alterações ginecológicas e extra ginecológicas. Entre as primeiras estão as disfunções menstruais e alterações da genitália feminina com aparecimento de desconforto, ardor e maior probabilidade de infecções vaginais e/ou sintomas sexuais, como falta de lubrificação, dor ou sangramento durante a relação devido à atrofia genital, determinando problemas pessoais, conjugais e sociais, estes pelas alterações neuropsíquicas, tais como a depressão e a séria perda da auto-estima que as mulheres passam a apresentar. Entre as segundas destacam-se as relacionadas com os sintomas vasomotores que determinam as famosas ondas de calor, alterações da pele e anexos (pelos, cabelos, glândulas sebáceas e sudoríparas) e alterações do metabolismo dos ossos levando à temida osteoporose.

Um dos aspectos importantes a ser analisado é a observação do aumento do número de mortes em mulheres na pós-menopausa por doenças cardio circulatórias.

Por todos esses aspectos a menopausa desafia o médico a estabelecer uma análise critica de cada mulher a fim de poder avaliar, aconselhar e dar suporte terapêutico. Nesse sentido a medicina há cerca de 100 anos procura através de medicamentos diminuir esse sofrimento que a mulher experimenta. Claro que, para tal, protocolos clínicos são desenvolvidos para uma avaliação científica dos diferentes métodos de tratamento.

Até o presente momento inúmeros trabalhos, já publicados, relatando melhoria das alterações acima citadas, seja por meio de observações clínicas, seja por métodos laboratoriais ou,ainda,através de diagnóstico por aparelhos.

Surge agora um trabalho de grande impacto publicado no Journal of the American Medical Association dos EUA (JAMA, vol 288: pág. 321, 2002) que envolveu número elevado de participantes. Foi baseado na administração de placebo (comprimido de trigo) para 8102 mulheres comparada ao uso da associação de estrógeno (obtido de urina de éguas prenhes - Premarin: 0,625mg/dia) com progestágeno (medroxiprogesterona: 2,5mg/dia), para outras 8506 mulheres. Estes dois grupos experimentais, tanto o do placebo quanto o tratado, eram formados por mulheres em sua quase totalidade saudáveis, escolhidas ao acaso no universo de candidatas ao projeto, e não diferiam quanto ao peso, hábito de fumar, idade, pressão arterial, uso de outras medicações, etc. O objetivo inicial era medir ao longo de 8,5 anos o surgimento de efeitos tanto bons quanto indesejáveis. Claro que nem as mulheres, nem os médicos investigadores sabiam quem usava placebo ou medicamento.Portanto, este tipo de intervenção médica obedeceu ao princípio obrigatório de ser “duplamente cego”.

Entretanto, o estudo foi interrompido após 5 anos pois os resultados alcançados , analisados semestralmente por uma comissão de segurança e avaliação de dados, apresentavam diferenças estatisticamente significativas entre os grupos placebo e o tratado.

As medicadas apresentaram maior freqüência de complicações cardíacas, trombose de vasos cerebrais, embolia pulmonar e câncer de mama. Em compensação elas tiveram menos câncer de intestino e menos fraturas ósseas, estas últimas sabidamente comuns após a menopausa. Sucintamente encontrou-se :

NÚMERO DE CASOS POR 10.000 MULHERES POR ANO
 
T.R.H.   
PLACEBO 
DIFERENÇA
Câncer de mama  
38
30
+ 26 %
Doenças cardíacas 
37
30
+ 23 %
Derrames
29
21
+ 38 %
Coágulos sanguíneos
26
13
+ 100 %
Fraturas ósseas
10
15
- 33 %
Câncer do colon e reto
10
16
- 37 %

O risco absoluto para uma mulher isolada usando a reposição hormonal estudada é, ainda, muito pequeno.

Embora ao longo de todo o estudo a mortalidade total tenha sido idêntica nos dois grupos de mulheres, e o número de pessoas afetadas por alguma complicação clínica tenha sido muito pequeno (exemplo: 166 casos de câncer de mama entre as tratadas, contra 124 entre as falso-medicadas) sendo o excesso de risco por 10.000 mulheres observadas por ano de 8 cânceres de mama, 7 doenças cardio circulatórias, 8 casos de tromboembolia pulmonar a mais, com menor risco, evidenciado por 6 casos de câncer intestinal (colon e reto) e 5 casos de fraturas de bacia a menos. Claramente o estudo mostrou que tais efeitos adversos tendem a piorar com o tempo de uso da medicação, o que levou os autores à conclusão de que as participantes não se beneficiaram com a terapia hormonal como os médicos acreditavam até então. Mostraram também que tais efeitos (tanto os ruins, quanto os bons) atingiram indistintamente todos os grupos de mulheres arroladas no estudo.Ou seja, não dependeram de suas idades,do hábito de fumar,da diabetes, da raça, de seu peso, ou uso crônico de outras medicações.

Esta investigação WHI (Women´s Health Initiative) veio confirmar outros estudos populacionais também recentes no exterior, notadamente o HERS (Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study) , o PEPI (Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions Trial) e o NHS (Nurses´Health Study). Portanto não foi uma surpresa completa.

Houve, após a publicação na imprensa leiga, um pânico generalizado entre as mulheres usuárias de reposição hormonal, indiscriminadamente. Isto significa que independente do esquema que estão utilizando, seus receios intensificaram-se com justa razão.

Não se observou um tratamento ético na mídia e, sim, uma corrida para manchetes mais sensacionalistas.

É preciso entender que especialistas estão sempre analisando tais trabalhos e, na certeza de poderem atuar de maneira humana e científica, escolhem as melhores opções para suas pacientes, atendendo ao princípio hipocrático do “primo non nocere” que significa “em primeiro lugar, não ferir ou machucar”.

Por isso, é necessário avaliar, conversar e discutir com cada paciente quais opções hormonais ou não, pode ela utilizar.

No Brasil, principalmente nos últimos anos, a associação hormonal do trabalho citado, estrógenos extraídos de éguas prenhes, não é a mais usada.

O chamado hormônio humano, 17 beta estradiol, é largamente receitado, associado a progesterona ou não, dependendo do caso.

As vias de administração também são variadas. Pode-se empregar medicação tópica, através de geléias ou adesivos, contendo hormônios em seu interior, com uma película que permite, em contato com a pele - a liberação da medicação em quantidades menores e mais uniformes. Implantes de produtos na pele.

Hormônios derivados de plantas, entre os quais destacam-se os fito estrógenos, particularmente a Isoflavona, estão sendo ainda investigados e já utilizados, propiciando, até o presente momento, efeitos colaterais de menor importância.Porém, a administração é via oral e a sua absorção varia muito de organismo para organismo.

Também cabe citar que, mesmo em pacientes com câncer de mama e de ovário, após estudos chamados histoquímicos que avaliam a possibilidade de prescrição ou não de hormônios, o uso de estrógenos tem sido utilizado, sem evidências científicas de aumento do número de recidivas, metástases ou outros tipos de cânceres no grupo estudado.

Enfim, cabe ao médico, com sua formação humanista, dar à sua paciente explicações detalhadas aplicáveis em seu caso, em relação a melhor opção de Terapia ( e não Terrorismo) de Reposição Hormonal.

Prof. Dr. Ayrton de Andréa Filho
Professor Titular da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo
Chefe do Serviço de Oncologia Ginecológica da Faculdade de Medicina de Sorocaba – PUCSP