Sobre o câncer de mama

Sobre o câncer da mama.
Incidência e mortalidade
Nos Estados Unidos estima-se que cerca de 185.000 mulheres (6,78 % da população - E.U.: 272.700.000 habitantes - 1999 ) serão diagnosticadas como portadoras de câncer de mama ( 1 a cada 3 minutos ) no ano 2000. Morrerão aproximadamente 41.000 mulheres ( 1 cada 13 minutos ) . No mesmo ano 1400 homens desenvolverão câncer de mama e 400 morrerão.

No Brasil, no ano de 1999, as estimativas apontavam para cerca de 33.750 casos novos (2,14 % da população - Br.: 157.070.163 habitantes - 1996 )com uma taxa de mortalidade de 6.000 casos por ano.

Taxa bruta de mortalidade por câncer de algumas localizações primárias
Brasil - Mulheres, 1980 - 1996

Fontes: Ministério da Saúde: DataSus, SIM, INCA; e IBGE: DEPE/DEPIS

Estimativa do número de casos novos e da taxa bruta de incidência de câncer, segundo localização primária e distribuição percentual. Brasil - 1999

Mulheres Localização primária N° de casos novos Taxa Bruta/ 100.000 mulh. Mama 31.200 39,58 Colo do Útero 20.652 26,28 Pele, não melanoma 16.800 20,65 Cólon e Reto 9.850 12,54 Estômago 6.750 8,55 Corpo do Útero 5.450 6,89 Pulmão 4.800 6,04 Boca 2.100 2,64 Pele, melanoma 2.050 2,50 Bexiga 1.800 2,28 Esôfago 1.700 2,14 Outras 31.250 40,70 Total 134.400 170,79

Taxas de incidência de câncer de mama por 100.000 mulheres segundo a região geográfica estimadas para 1999.


Risco de Câncer de mama


Na realidade, toda mulher está sob risco de ter a doença. Diz-se que os dois maiores fatores de risco são: - ser mulher e ficar mais velha.

A chance de contrair a moléstia cresce com a idade. Os antecedentes familiares bem como a ocorrência da hiperplasia atípica e câncer prévio de uma das mamas são fatores clássicos de risco.

História pessoal de câncer de ovário ou endométrio.

Idade da primeira gravidez a termo acima de 30 anos.

A probabilidade de uma mulher ter câncer de mama aos 40 anos é de 1 em 235 mulheres , aos 50 é de 1 em 25 e aos 80 anos é de 1 em 15 .

Atualmente, sabe-se que , de acordo com os estudos genéticos, cerca de 5 a 10 % das mulheres com câncer de mama tem uma forma hereditária da doença. Essa mulheres tem um risco aumentado de desenvolver a doença em idades mais precoces ( antes da menopausa ) e, geralmente, tem outros membros da família com a doença.

Cerca de 80 % das mulheres com câncer de mama estão na faixa etária acima dos 50 anos. A doença em jovens é mais rara, mas existe.

Menos de 1 % dos cânceres de mama incidem antes dos 35 anos.

As Mamas

As mamas constituem órgãos complexos cuja principal função é produzir leite. São compostas por pequenos ductos, onde o leite é produzido e, por ductos maiores, responsáveis pelo transporte do leite para o mamilo.Alterações fibro císticas, hiperplasia ductais e neoplasias malignas desenvolvem-se nas estruturas ducto-lobulares terminais.

Drenagem Linfática da mama



O carcinoma ductal in situ significa um crescimento aumentado de células malignas, que não invade os tecidos adjacentes, ou melhor, não ultrapassa a parede dos ductos.Podem na maioria dos casos, serem tratados por métodos de cura loco - regionais. Representam cerca de 15-20% de todos os casos recém diagnosticados.

Cuidados preventivos
Mamografia é o melhor método para diagnosticar câncer de mama em fase precoce da doença. Atualmente a alta resolução dos aparelhos ( mamógrafos ), possibilita reduzir em até 30 % a mortalidade de mulheres acima dos 50anos .

Recomenda-se:

I - Mamografia anual em mulheres a partir dos 40 anos. Uma mamografia, chamada de base, entre os 35 e 40 anos.

Mulheres, abaixo dos 40 anos, com história familiar de câncer de mama, devem procurar um onco-ginecologista, para orientação de quando começar.

II - Exame das mamas, juntamente com o Papanicolaou, anualmente, após os 20 anos, com o especialista.

III - Auto-exame das mamas pelo menos a cada 3 meses , após os 20 anos, para tornar-se familiarizada com as mesmas e , em caso de qualquer sensação diferente, procurar o onco-ginecologista.



Salienta-se que, apesar de ser eficaz, há uma falha na detecção, pela mamografia de 10 a 15 % dos tumores malignos.( resultados falso - negativos ).

A mamografia pode evidenciar sinais diretos e indiretos de câncer de mama.

Os sinais diretos compreendem:

I - Microcalcificações - São estruturas opacas visibilizadas na chapa radiológica, com dimensão até 0,5 mm, que possuem menor ou maior representatividade de acordo com o número, forma, densidade e distribuição. Constituem câncer em cerca de 25 a 30 % dos casos.

II - Opacidade circunscrita - São representadas por nódulos ou massas tumorais. Os nódulos podem se apresentar de forma: espiculada, lobulada e bem definida.

III - Densidade assimétrica - Podem ser focais ou difusas.

Os sinais indiretos são:

I - Distorção parenquimatosa - A estrutura arquitetural da mama obedece a padrão anatômico caracterizado pela orientação das estruturas ductais e periductais em direção do mamilo. Quando isso não ocorre, o significado pode ser um tumor maligno provocando uma reação fibroblática.

II - Espessamento cutâneo - Ocorre em processos malignos e infecciosos. A pele tem uma espessura normal variando entre 0,2 a 0,5 mm.

III - Retração da pele ou do complexo areolopapilar - Indicam processos malignos mais avançados ou também estão presentes em processos cicatriciais ou metabólicos (esteatonecrose).

IV - Aumento unilateral da vascularização - Não é dos mais importantes mas sua presença deve ser bem analisada.

V - Linfadenopatia axilar - Há um aumento da densidade com perda da radiotransparência central.

VI - Dilatação ductal isolada - A dilatação isolada de um ducto chama a atenção , porém seu significado deve ser bem analisado.

Do acima exposto conclui-se que, a interpretação da mamografia deve sempre ser feita multidisciplinarmente.


Generalidades

A detecção do câncer da mama em um estádio precoce, leva a possibilidade de poder ser discutido várias formas de tratamento e uma maior chance de sobrevida aumentada. Quando a doença está confinada a mama a sobrevida a 5 anos chega a ser maior de 95 % .

Populações com menor possibilidade de acesso a cuidados médicos como também possuidoras de baixos índices de fatores sócio-econômicos e culturais, têm menor sobrevida.

A detecção precoce é a chave para uma maior chance de sobrevida e mais opções de tratamento.

Fatores que aumentam o risco de câncer de mama:

Idade acima dos 50 anos;
Fumantes.
História familiar de mãe, irmã ou filha com câncer de mama.
Câncer prévio em outra mama, localizado ou espalhado.
Câncer de cólon, uterino ou ovário em si próprio ou na família.
Identificação de mutação do gen BRCA-I e BRCA-II.
Procedentes dos países da Europa central, ocidental e descendentes de judeus.
Diagnóstico de hiperplasia atípica (excesso de formação de células)confirmada por biópsia.
Ingestão de álcool diária para mais de duas doses.
Fatores que diminuem o risco de câncer de mama:

Idade abaixo dos 30 anos.
Início da menstruação mais tardio.
Menopausa natural ou cirúrgica precoce.
Amamentação.
Exame anual com onco-ginecologista.
Auto-exame regular pelo menos a cada 3 meses.
Estilo de vida sadio com:

manutenção do peso corpóreo normal.

Ingestão de frutas e vegetais e dieta com baixos teores de gordura.

Exercícios físicos diários, pelo menos 4 horas por semana, principalmente na pré-menopausa.


Fatores hormonais que aumentam o risco de câncer de mama:

Início precoce da menstruação
Início tardio da menopausa.
Primeira gestação tardia.
Poucas ou ausência de gravidez.
Uso do hormônio Dietilbestrol.
Uso de TRH por longos períodos de tempo sem acompanhamento médico.
Início de anti-concepção oral ( pílulas ) em idade precoce.
Sinais e Sintomas de alerta


Sintomas mais comuns:

Nódulo indolor na mama.
Dor na mama de causa não justificada sem aparecimento de tumor.

Sintomas menos comuns:

Área de espessamento na pele da mama.
Inchaço ou distorção da pele.
Secreção do mamilo não justificada.
Inversão ou retração do mamilo.
Descamação ou erosão do mamilo.

Qualquer um destes, abaixo relacionados, devem levá-la ao seu onco-ginecologista.



1. Uma massa tumoral na mama
2. Aumento anormal de uma das mamas
3. Assimetria de uma das mamas que se apresenta mais baixa
4. Aparecimento de rugas na pele da mama
5. Retração mamilar
6. Descarga sanguínea no mamilo
7. Mudança na pele do mamilo
8. Aumento dos linfonodos
9. Sudorese anormal em um dos braços.

Opções de tratamento

Cirurgia é o tratamento primário para câncer de mama. Depois de avaliação cuidadosa da extensão do câncer e muitos outros fatores, o cirurgião pode recomendar uma cirurgia de remoção do tumor com tecido adjacente sadio, seguido por radioterapia ou uma mastectomia radical modificada com radioterapia posterior. Durante o procedimento cirúrgico, alguns ou todos os linfonodos axilares normalmente são removidos para exame anátomo-patológico e, conforme a análise desses resultados, avaliar a necessidade de terapia adicional.
Numerosos estudos mostraram que doença na fase precoce, a taxa de sobrevida a longo prazo após a remoção do tumor é semelhante a sobrevida após a mastectomia radical modificada. Os novos avanços em cirurgia reconstrutora, oferecem as mulheres uma variedade de opções após mastectomia se assim desejarem.

Após a cirurgia pode ser recomendado quimioterapia hormonioterapia ou uma combinação dos dois métodos, dependendo dos fatores de risco para recidiva tumoral. Este tipo de terapia é chamado adjuvante e é usada quando não houver evidência de doença além da mama ou linfonodos axilares.

Fatores de risco para recidiva incluem:

Envolvimento de linfonodos
Estado de receptores de estrogênio e progesterona no tumor
Outros fatores incluindo estado de diferenciação do tumor
Expressão de oncogenes e os resultados de outros estudos do DNA.( Estudo genético )
As decisões sobre o tratamento a ser utilizado baseiam-se nos seguintes fatores:

Tipo do tumor (relacionado com a biópsia e o resultado da anatomia patológica).
Tamanho do tumor.
Tamanho da mama (Algumas mamas por serem pequenas, podem perder a aparência estética, após a remoção do nódulo somente)
Localização do tumor na mama. (Tumores localizados abaixo do mamilo, após a remoção, não darão resultados estéticos adequados)
Possível disseminação do tumor para linfonodos axilares ou para a pele, músculo, parede torácica, ossos ou outros orgãos.
Resultado da mamografia. Os tumores da mama são multi centricos ).
Desejo imediato ou tardio de reconstrução da mama.
Estado geral de saúde.
Qual cirurgia dará melhor chance de cura.
Qual cirurgia dará melhor resultado estético.
Qual cirurgia dará melhor possibilidade de uso do seu braço.
Avaliação dos estudos realizados no tumor (fatores imuno-histoquímicos : receptores hormonais, enzimas e DNA ).

Seguimento após o tratamento:

Após o tratamento, um seguimento cuidadoso deve ser planejado com seu onco-ginecologista, a fim de detectar precocemente aparecimento de recidivas ou metástases.

O seguimento inclui:

Exames físicos periódicos compreendendo:

Primeiro ano: trimestral;
Segundo e terceiro ano: quadrimestral;
Quarto ano: semestral;
A partir do quinto ano: anual
Mamografia ou ultra-som das mamas, fígado e pélvis periódicas;
Dosagem de fatores laboratoriais relacionados com a doença (CA 15-3);
Cintilografia óssea;
Raio-X de tórax
Biópsia por aspiração de massas suspeitas.

Cuidados pós mastectomia

Cuidados Pós Mastectomia
As orientações abaixo devem ser discutidas com o médico assistente da paciente antes de inicia-las.

São orientações genéricas para minimizar e/ou evitar efeitos colaterais da cirurgia do câncer da mama.

São coletâneas de atualizações já editadas e observadas.

Para maior compreensão do texto abaixo se recomenda rever texto e figuras do tópico MAMA, em informações para pacientes, itens :

SOBRE O CÂNCER DE MAMA
ESTADIAMENTO CLÍNICO E TRATAMENTO
Cirurgia é a conduta mais comum e o principal tratamento local para o câncer de mama. Além do tumor, o cirurgião remove os linfonodos (gânglios linfáticos) da axila. Este procedimento pode ser classificado como uma biópsia axilar ou esvaziamento axilar. Os gânglios linfáticos filtram a linfa que flui da mama para outras partes do corpo e é através destes que o câncer pode alastrar-se.

O sistema linfático é composto por uma rede complexa de vasos e gânglios. Os gânglios funcionam como filtros e os vasos permitem que a linfa circule pelo corpo todo. A linfa, ou fluidos linfáticos desempenham um papel importante no sistema imunológico do organismo, pois contêm células que produzem anticorpos para combater infecções. Assim, quando ocorre um ferimento, a produção de fluido linfático aumenta, para evitar uma possível infecção.

Quando os gânglios linfáticos das axilas são removidos, a circulação da linfa, no lado em que a cirurgia foi feita, sofre uma alteração, tornando mais difícil seu retorno para o corpo. Devido a este processo, você terá riscos maiores de desenvolver linfedema (inchaço) no braço e/ou na mão, imediatamente após a cirurgia ou até mesmo, após alguns anos.

Linfedema é o acúmulo de fluido linfático nos braços e mãos, que pode ocorrer após a retirada ou irradiação dos gânglios linfáticos axilares. Isto ocorre quando há extravasamento da linfa dos vasos e gânglios linfáticos para outros tecidos, provocando inchaço, dor ou ambos, no membro afetado.

O médico deverá encaminhar o paciente a um fisioterapeuta especializado, que dispõe de diversas técnicas e recursos para prevenir, controlar ou eliminar o linfedema.

É a chamada drenagem linfática, muito utilizada em cirurgias plásticas estéticas e reconstrutoras.

O fisioterapeuta fará um programa de tratamento individual, baseado em sua avaliação e nas informações recebidas pelo médico. Assim, este acúmulo de fluido linfático nos braços e mãos poderá, gradativamente, reduzir quase completamente.

COMO REDUZIR O INCHAÇO PÓS-OPERATÓRIO
Imediatamente após a cirurgia e durante as seis semanas seguintes, você poderá ter algum edema no braço do lado da cirurgia. Este edema é temporário e poderá, gradualmente, desaparecer. Para ajudar a aliviar este edema temporário, desde que o médico assistente permita, siga as seguintes recomendações:

1. - Ainda no hospital, logo após a cirurgia, eleve o seu braço afetado, apoiado em travesseiros, de forma que sua mão fique mais elevada que seu ombro. Faça isto enquanto estiver deitada, duas a três vezes ao dia, por 45 minutos.Não afaste seu braço afetado do tronco (movimento popularmente chamado de abrir as asas). Com isso seu músculo peitoral maior não forçará a cicatriz operatória e também, no caso da cirurgia plástica reparadora ter sido realizada no mesmo ato, evitará tensão no retalho músculo cutâneo empregado ou na prótese utilizada.


2. - Nesta posição elevada, exercite seu braço, abrindo e fechando a mão, de 15 a 25 vezes. Este exercício ajudará a reduzir o inchaço, por promover o retorno da linfa à circulação geral do corpo.


3. - Use o braço afetado para pentear o cabelo, banhar-se, vestir-se e alimentar-se, somente se a equipe operatória permitir.

4. - Não carregue peso com este braço.

5. - Continue os exercícios e siga as instruções do seu médico e fisioterapeuta.

O braço do lado em que a cirurgia foi feita deve ser poupado de:

injeções ou coleta de sangue para exames;
medição de pressão arterial;
carregar peso;
ferimentos e traumas;
exposição prolongada ao sol sem uso de filtros ou bloqueadores solares.
O braço do lado operado requer alguns cuidados permanentes:

não use anéis, relógios e pulseiras apertados;
não vista roupas justas ou com elásticos que possam dificultar a circulação;
não use bolsa tiracolo no ombro do lado em que foi feita a cirurgia.
COMO PREVENIR INFECÇÕES E QUEIMADURAS



Como já mencionado anteriormente, com a remoção de gânglios linfáticos, a circulação da linfa no braço afetado torna-se mais difícil, portanto, mais suscetível a infecções. Para preveni-las, siga as recomendações que seguem:

os cuidados com as cutículas são explicados mais abaixo;
use somente barbeador elétrico para depilar a axila do braço afetado. Não use lâmina de barbear, cera ou creme depilatório (limpe o barbeador antes e após cada uso);
use somente desodorante sem perfume, indicado pelo seu médico;
previna-se contra picadas de insetos (peça orientação sobre repelentes ao seu médico);
use luva anti térmica, própria para cozinhar, quando mexer em panelas quentes ou manipular alimentos que estão no forno (convencional ou microondas) enquanto estiverem quentes, assim como quando mexer em lareira acesa;
evite picadas de agulhas ou alfinetes: quando costurar ou bordar, use um dedal;
para evitar que a pele resseque, formando micro rachaduras, hidrate a pele do braço e da mão, usando creme ou loção sem perfume, várias vezes ao dia;
use luvas de borracha para mexer com tintas ou materiais tóxicos, para realizar trabalhos de jardinagem, lidar com animais domésticos (evite arranhaduras), lavar louça, roupa ou usar esponja de aço.



Procure seu médico se:
tiver febre acima de 37,80C;
qualquer parte do seu braço, mão ou axila afetada estiver quente, vermelha, ou se tiver aumento do inchaço.
INFORMAÇÕES ADICIONAIS



Em caso de mastectomia, assim que o médico permitir, inicie o uso de prótese mamária externa para evitar problemas de postura.

Você pode continuar com as atividades que fazia antes da cirurgia, mas converse com o seu médico antes de iniciar ou retomar alguma atividade esportiva.

Você terá de seguir instruções específicas para medir a pressão arterial e quanto à coleta de sangue e injeções intravenosas, principalmente se você teve linfonodos retirados das duas axilas.

CUIDADOS COM AS MÃOS: A MANICURA.

Entre tantas formas de cuidados que dispensamos a outros e a nós mesmos, encontra-se um cuidado especial com nossas mãos: a manicura.

Para pacientes com linfedema ou sujeito a tal, o cuidado com a manicura deve ser redobrado, principalmente do lado do braço afetado.

No Brasil, é costume tirar a cutícula, e esse é um procedimento que deve ser evitado ao máximo em pacientes com linfedema.

O correto é hidratar a cutícula ao máximo, para evitar as dolorosas rachaduras e mantê-las sempre macias. Sugerimos colocar as unhas de molho em água morna por dez minutos uma vez ao dia, e em seguida aplicar uma fina camada de vaselina para manter a hidratação por mais tempo.

Na hora de ir a manicura, siga alguns passos simples e seguros:

1º - Tire todo o esmalte velho com um removedor de esmalte. Evite acetona, pois a mesma desidrata as unhas e cutículas.

2º - Corte as unhas sempre que necessário, não muito rentes e nem com cantos muito arredondados.

3º - Evite lixar as unhas com o movimento de serrote. Siga sempre uma mesma direção.

4º - Deixe as unhas de molho em água morna por dez a quinze minutos para amolecer as cutículas.

5º - Massageie as mãos por inteiro com uma generosa quantidade de creme hidratante. Comece pela ponta dos dedos, incluindo as unhas e vá em direção aos pulsos, adicionando mais creme sempre que necessário.

6º - Umedeça pedaços de algodão e coloque-os sobre as unhas e cutículas. Espere alguns minutos.

7º - Após a retirada do algodão, afaste as cutículas suavemente com um empurrador de cutículas previamente esterilizado (coloque-o em água fervente por 10 minutos, escorra a água e deixe-o esfriar).

8º - Use um pouco de creme com protetor solar com FPS (Fator de Proteção Solar) 30, retirando o excesso na região das unhas após alguns minutos, com uma toalha macia e limpa.

9º - Aplique uma base transparente e esmalte nas unhas como seu costume, evitando esmaltes escuros, pois assim você diminui a necessidade de removedor para retirá-lo, preservando as cutículas de mais ressecamento.

Continue hidratando as cutículas com água morna, vaselina ou creme hidratante (nunca use creme esfoliantes), sem dispensar o protetor solar nas mãos e braços, após ter ido a manicura regularmente.

Mesmo com todos esses cuidados, lembre-se de sempre consultar seu médico ao primeiro sinal de inflamação.

Estadiamento clínico e tratamento

Estadiamento Clínico e Tratamento

Atualmente as alternativas para tratar um câncer de mama são variadas e dependem da análise do oncologista ginecologista em conjunto com a paciente.
Os fatores que interferem são :

Idade;
Época da menopausa;
Estado geral;
Tamanho do tumor;
Localização do tumor;
Estádio clínico da doença
Presença de linfonodos axilares
Tamanho das mamas.


O tratamento pode ser :

I - Local

II - Sistêmico

O tratamento local compreende o uso da cirurgia e da radioterapia. É utilizado para remover, destruir ou controlar o crecimento das células cancerosas em uma determinada área.

O sistêmico serve para destruir e controlar o crescimento das células em todo o corpo. Compreende o uso da quimioterapia e hormonoterapia.

A escolha recai sobre as condições do estadiamento da doença.

A cirurgia, método mais comum , compreende diferentes formas :

* Mastectomia - Remove a mama toda.

Simples - remove a mama toda;
Radical modificada - remove a mama e linfonodos axilares de nível I
Radical = Pattey - remove a mama e o conteúdo linfonodal axilar total ( linfonodos axilares dos níveis I, II e III )
* Reconstrução mamária - Utilizada pós ablação das mamas. Pode recorrer ao uso de próteses de silicone e de retalhos de pele e tecido músculo cutâneo da vizinhança ( do músculo grande dorsal ou do reto abdominal ).

* Cirurgias econômicas ou menos radicais - São as :

Tumorectomias - retiram o tumor e pequena área adjacente a este. Alguns linfonodos axilares podem ser removidos.
Segmentectomias - remove um segmento da mama junto ao tumor. Linfonodos do nível I são removidos.
Quadrantectomia - remove um quarto da mama em conjunto com os linfonodos axilares de nível I.
Linfadenectomias axilares = remoção dos linfonodos da axila
São quase sempre seguidas de radioterapia.


O uso da quimio ou da hormonoterapia após a cirurgia dependerá não só do estadiamento do tumor da mama como também dos fatores de risco.

Quando após a cirurgia não houver sinais de tumor residual ou que houve disseminação além da mama, a quimioterapia é chamada adjuvante.

Os fatores de risco a serem examinados após a retirada do tumor por uma das modalidades acima descritas são :

Comprometimento linfonodal,
Condições dos receptores de estrógeno/progesterona no tumor;
Grau de diferenciação histológica;
Expressão dos oncogenes;
Estudos do DNA.
O fator mais importante é o estádio clínico da doença a seguir descrito.

ESTADIAMENTO DO TUMOR

Estádio 0

Também chamado de carcinoma não invasivo ou carcinoma in situ.

Pode ser :

Carcinoma Lobular In Situ ( CLIS )
Carcinoma Ductal In Situ ( CDIS )
Estádio I

O tumor não atinge tamanho maior que 2,5 cm. no maior diâmetro porém invade os tecidos subjacentes a ele. Não atinge os linfonodos axilares.

Estádio II

O tamanho do tumor é maior que 2,5 cm e menor que 5 cm. Não há comprometimento dos linfonodos axilares.

O tratamento dos estadios I e II pode ser :

Cirurgia conservadora seguida de radioterapia;
Mastectomia com ou sem reconstrução plástica reparadora e algumas vezes radioterapia complementar
Linfadenectomia axilar .
Quimioterapia ou hormonoterapia adjuvante pós cirurgia com ou sem radioterapia. Esta é realizada para complementar a destruição de células remanescentes e evitar recidivas.
Estádio III

Também chamado de tumor localmente avançado. O tumor tem tamanho maior que 5 cm no maior diâmetro. Linfonodos axilares estão comprometidos.

O tratamento é semelhante aos estadios anteriores. Dependendo dos fatores histológicos e estudo do DNA do tumor, a seqüência pode ser discutida.

Estádio IV

É chamado de câncer metastático . O câncer espalhou-se para outras partes do organismo além da mama.

O tratamento utiliza os mesmos recursos que os estádios anteriores.

Câncer recidivado ou recorrente

Significa o retorno da doença após tratamento. Ocorre geralmente nos dois primeiros anos,porém, há casos muitos anos depois.

Cancer de mama e dieta

Câncer de Mama e Dieta

Fatos e mitos

Freqüentemente notícias sobre influência da nutrição sobre determinado tipo de câncer, leva a situações de ansiedade e depressão, porque a controvérsia estabelecida em um dia, pode ser negada tempos depois, deixando as mulheres, principalmente em relação ao câncer da mama, inseguras.

Alguns esclarecimentos serão dados a seguir, baseados em observações clínicas já definidas.


Gordura e excesso de calorias

A ligação entre câncer de mama e dieta gordurosa foi estabelecida quando se verificou que, mulheres americanas, cuja dieta é altamente calórica, contém aproximadamente 37 % das calorias totais vindas de gordura, apresentam 4 até 7 vezes mais probabilidade de morrer de câncer de mama, quando comparadas com mulheres oriundas do Japão e China, que ingerem menos calorias, com 10 a 15 % das mesmas vindas da gordura.

Dieta com alto conteúdo calórico aumenta a gordura do organismo a qual,leva a uma elevação dos níveis de certos hormônios, particularmente, o de estrogênio. Níveis de estrogênio altos promovem câncer de mama desde que este é um câncer "estrógeno-dependente".

A época do ganho de peso é importante, mulheres que tiveram aumento ponderal no climatério e inicio da menopausa, e continuaram a ganhar peso após, têm um risco aumentado para desenvolver câncer de mama, comparado com as que aumentam de peso na idade reprodutiva.

Dietas ricas em legumes e verduras, por conterem menor quantidade de gordura, têm menor chance de desenvolver o câncer da mama.


Fibra e Antioxidantes

Aumentando a quantia de carboidrato complexos (grãos inteiros, frutas, e legumes) em sua dieta, há um aumento na ingestão de fibra, vitaminas, minerais, e nutrientes conhecidos como antioxidantes. Acredita-se que estes ajudam na prevenção de câncer. O efeito preventivo dos anti-oxidantes vem da capacidade dos mesmos minimizar os danos causados pelas células que causam o câncer, conhecidas como " radicais livres ".

Exemplos de vitaminas antioxidante que podem ter um papel protetor prevenindo câncer de mama incluem: Vitamina E, achada em todos os óleos, ovos, e nozes; Vitamina A e Beta Caroteno, achados em vegetais verdes, legumes particularmente cenouras; Licopeno, achado em tomates e melancia; Luteina e Zeaxantina, achadas em repolhos, espinafre, pimentas e alface e Cálcio, achado em produtos de leite e vegetais de folhas verdes.

Alecrim, um tempero familiar, parece interferir na conversão de células normais em células cancerosas. Os compostos ativos neste tempero exibem propriedades de antioxidante.

Fibras também podem ter ação protetora. Recentes estudos advertem que a ingestão de meia xícara de cereais ricos em fibras pela manhã abaixa os níveis de estrogênio no sangue.


Fitoestrógenos

Há muita informação contraditória relativa à associação entre fitoestrógenos e câncer de mama. Fitoestrógeno é um estrogênio derivado de plantas e pode ser achado na soja. Acredita-se que atua como anti-estrogênio, competindo com o estrogênio natural do corpo, reduzindo o risco de câncer de mama.

Particularmente o fitoestrógeno contido na soja é a isoflavona. Isoflavonas são substâncias levemente semelhantes ao estrogênio do corpo, assim, ligam-se na mama nos mesmos locais que o estrogênio. Desta forma, bloqueiam o próprio estrogênio do corpo e interferem no efeito causador de câncer que o estrogênio tem. As isoflavonas da soja parecem agir, de certo modo, semelhante ao Tamoxifen, droga utilizada no tratamento e prevenção do câncer de mama, conhecida como anti-estrógena.

Alguns investigadores advertem que, mulheres portadoras de câncer de mama, devem consumir fitoestrógenos, conseqüentemente produtos de soja, com parcimônia, desde que o risco nelas ainda não está bem estabelecido.


Álcool

Álcool eleva o risco de câncer de mama porque eleva níveis de estrogênio. Assim, diminuindo o consumo do mesmo há uma evidente prevenção do câncer de mama.

Generalidades

Dois estudos atuais chamam atenção sobre dieta e câncer de mama. Um deles relacionado com o " Chá Verde ", induz a hipótese que o consumo do mesmo diminui a incidência de câncer em estádios I e II da doença e, outro correlaciona a exposição a Vitamina D da luz do sol, mais do que a vinda pela dieta, como preventiva de câncer.

Recomendações Relacionadas à Atividade Física e Dieta
Permaneça fisicamente ativa ao longo de toda sua vida;
Tenha uma dieta rica em frutas e legumes;
Ingira comidas menos gordurosas;
Limite bebidas alcoólicas;
Aumente consumo de grãos;
Combata a obesidade ingerindo menos gorduras;
Mulheres obesas, com fatores de risco outros, devem tentar diminuir o peso ou mesmo não aumentá-lo.

Modernos métodos diagnósticos e terapêuticos

MODERNOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS NO CÂNCER DE MAMA

ANATOMIA APLICADA DA MAMA

Os ductos podem aparecer:

1. Normal - Células revestem o ducto uniformemente e são bem diferenciadas


2. Hiperplasia -Revestimento de células a mais


3. Hiperplasia Ductal Atípica - Células cada vez mais anormais


4. LINFÁTICOS


5. TUMOR


6. MAMILO


7. DUCTOS MAMÁRIOS


8. LÓBULOS


9. COSTELAS

1. METÁSTASE HEPÁTICA


2. METÁSTASE PULMONAR


3. LINFÁTICOS


4. LINFONODOS


5. TUMOR


6. PULMÃO


7. FÍGADO

Atualizando conceitos e condutas no câncer das mamas

Nos últimos vinte anos, a mamografia, junto com a ultra-sonografia, assumiu um papel fundamental na detecção precoce do câncer das mamas.
Esse fato, junto com novos conhecimentos do comportamento biológico e do tratamento sistêmico do câncer mamário, contribuiu para uma mudança fundamental na abordagem dos mesmos, propiciando cirurgias menos radicais e uso de quimioterapia sistêmica mais efetiva.
Por outro lado o achado de lesões em fase mais precoce requereu a elaboração de técnicas diagnósticas e terapêuticas denominadas minimamente invasivas.Com isso obteve-se maior conforto, melhor resultado cosmético e mínima morbidade para as pacientes, sem contar com a diminuição de custos e menor planejamento cirúrgico.

Em relação a essas novas técnicas de tratamento têm-se:



ABLAÇÃO TUMORAL


O uso de uma sonda, inserida através de uma incisão mínima, possibilitará o congelamento ou a vaporização do tumor através de raios lasers ou usar ondas de rádio de alta freqüência.
A sonda pode, para abranger maior área do tumor, apresentar a forma de um guarda-chuva, como exemplificado na figura.
Atualmente em uso para tumores hepáticos, sua aplicação está sendo estudada em tumores da mama.
Estima-se que, para uso rotineiro em tumores mamários, necessitar-se-á alguns anos para o inicio de sua aplicação.

ENDOSCOPIA



O uso de uma câmara miniaturizada, introduzida pelo mamilo através de um ducto mamário, permitirá visibilizar o tumor dentro do ducto e eventualmente realizar mini cirurgias endoscópicas.
A técnica vídeo endoscópica está bastante assimilada em cirurgias de maior porte, tais como, retirada da vesícula, ressecções segmentares de alças intestinais, diagnóstico e manuseio das doenças ginecológicas e etc...
Considerando que os carcinomas ductais in situ, localizados dentro dos ductos, sem sinais de infiltração de suas paredes e de linfáticos, é hoje bastante comum dada a maior atenção que as mulheres estão dando ao diagnóstico precoce, essa técnica, conforme opinião de muitos especialistas, vai ao encontro da possibilidade de remoção de um tumor, na sua forma mais precoce, sem necessidade de terapias complementares.



RADIOTERAPIA INTRA CAVITÁRIA



A radioterapia localizada poderá ser realizada após a ressecção do tumor.
Através de uma sonda que apresenta um balão na sua extremidade, introduz-se o material radioativo que está contido em um ovóide.
A proximidade do material radioativo ao leito tumoral possibilitará que o tratamento dure dias e não semanas, como ocorre com a irradiação externa convencional.
Estudos, aplicando tal técnica, estão sendo realizados principalmente em tumores menores de 2 cm. no maior diâmetro, a fim de se determinar possibilidade de controlar a evolução local do tumor, sem necessidade de maior radicalidade cirúrgica e se necessário, complementar com quimioterapia sistêmica.
A radioterapia alargada, de toda a mama e axila, ainda continua sendo o tratamento ideal em tumores mamários, acompanhada ou não de cirurgias conservadoras ou radicais.

Salienta-se que as estimativas para recidivas tumorais pós-tratamento cirúrgico localizado ou radical, acrescido ou não de radioterapia, em pacientes que não apresentam linfonodos axilares comprometidos, gira em torno de 20 %. Tendo isso em vista, é preciso refletir e discutir com os especialistas a melhor conduta em cada caso.


MODERNOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS


A introdução de métodos diagnósticos menos traumáticos possibilitou maior acuracidade na leitura anátomo patológica do material obtido.
O uso de agulhas para biópsias percutânea (através da pele), tornou-se necessário pós-obtenção de imagens radiológicas de tumores em fase precoce de desenvolvimento, seja pela visibilização de micro calcificações ( figura 1 ) ou de estruturas teciduais de mínimo tamanho ( figura 2 ).

Figura 1: Mamografia com imagem de micro-calcificação.

Visibilização, na mamografia, de conjunto de micro-calcificações pleomórficas e confluentes.

Figura 2: Mamografia com imagem de micro-nódulo

Imagem nodular com diâmetro aproximadamente de 0,7 cm.

Os procedimentos radiológicos utilizados para isso são:
· Raio - X estereotáctico e,
· Ultra sonografia.

O tecido pode ser obtido por:
· Aspiração do tumor ou da micro-calcificação,
· Remoção de volumes maiores através de várias penetrações por agulhas cortantes,
· Sondas de biópsias.
A aspiração propicia material para leitura citológica semelhante ao esfregaço realizado em lâmina para o exame de Papanicolaou. Volumes maiores são estudados por métodos histo-anátomo-patológicos, semelhantes aos realizados com material obtido por ato cirúrgico.

MAMOTOMIA


É o método aspirativo para obtenção de maior quantidade de tecido do tumor.

A mamotomia é realizada com a paciente em decúbito ventral (deitada com a barriga para baixo) e a mama, na qual o procedimento será realizado, é visibilizada através de sua exteriorização por um orifício na maca.
O operador procede então à localização do ponto que será atingido pelo mamótomo, orientado pelo computador. A paciente não vê o que está sendo realizado

Figura 1: Posicionamento da paciente na mesa. A flecha evidencia a mama a ser explorada, visibilizada através de abertura existente na mesa de exame.Devido a paciente deitar em nível acima do médico, ela não ve o procedimento sendo que o médico tem uma grande área de trabalho.

EQUIPAMENTO ESTEREOTÁCTICO

Calcula a posição de um ponto dentro da mama pela localização através de três eixos : horizontal (x), vertical (y) e profundidade (z).
Após a realização dos cálculos a unidade estereotáctica posiciona a sonda de biópsia dentro da mama nas coordenadas calculadas.
Há duas formas de proceder mamotomia:
- Uma adapta aos mamógrafos convencionais uma unidade que converte o sistema em um sistema de biópsia dirigida. A vantagem é que, ao final do procedimento, o aparelho pode continuar seu uso, para obtenção de imagens sem intervenções. Também possibilita realizar, com mais facilidade, procedimentos em tumores próximos a parede torácica e na axila. A desvantagem está no fato que o procedimento é realizado com a paciente em pé e a mesma pode ver o que está sendo realizado, levando a alterações emocionais (estímulo vaso vagais), como taquicardias e tonturas.
- A outra é a estereotáctica, já descrita na figura 1, onde a mesa é própria para isso e a paciente não vê o procedimento. Seu custo é bem maior e necessita de uma sala própria,porém, permite maior precisão.
Estes aparelhos podem também ser acoplados ao ultra-som o que permite o uso concomitante dos dois métodos, levando a um aprimoramento da localização das alterações na mama ou axila.
A imagem pode ser visibilizada em radiografias ou na tela do computador.
As calcificações podem ser mais difíceis de se ver em imagens digitais.


AGULHAS E SONDAS DE BIÓPSIA


Talvez a decisão mais contundente a ser tomada, é a escolha da agulha ou sonda de biópsia que deverá ser utilizada. Há uma variedade enorme de tecnologia disponível para permitir ao médico uma remoção adequada do tecido tumoral, tais como:


- Agulhas de pequeno calibre.

- Agulhas cortante associadas a dispositivos disparadores,semelhantes a revólveres.

- Dispositivos por sucção a vácuo direcionais.

- Sondas cortantes oscilantes.

A decisão de qual dispositivo utilizar considerando o diâmetro das agulhas ou das sondas, bem como a tecnologia é uma decisão do médico que deve levar em consideração também os custos, situação clínica e tamanho da lesão.

Figura 3 : Vários tipos de dispositivos disparadores (revolvéres) com variações em relação ao diâmetro.

Figura 4 : Tipos de agulhas que se adaptam aos disparadores ou sondas.


Figura 5 : Visibilização, em maior aumento, das aberturas em forma de câmaras, localizadas nas agulhas que permitem armazenamento do material aspirado do tecido tumoral ou mamário.

BIÓPSIA ATRAVÉS DE ASPIRAÇÃO POR AGULHA FINA

Procedimento relativamente simples, barato, com uma variedade grande de agulhas de diferentes diâmetros, geralmente 22,23 ou 25, adaptadas a tubos transparentes que permitem a visibilização do material obtido. O comprimento da agulha dependerá da profundidade que a área a ser biopsiada está. Geralmente variam de 3,5 até no máximo 9 cm. As células obtidas por aspiração são dispostas em lâminas de vidro a semelhança do material obtido para a realização do esfregaço de Papnicolaou do colo do útero. É necessário "fixar", ou melhor, utilizar um material que faça a adesão dessa secreção ao vidro. Esse material é chamado de preservativo. É muito útil para aspiração de cistos de mama.

COMBINAÇÃO DE AGULHAS E REVÓLVERES

Para biópsias com maior quantidade de material, utiliza-se a combinação de agulhas com núcleo maior e sondas. Agulhas menores comprometem a abilidade do patologista dar um diagnóstico mais acurado. Há um estudo qur compara essa habilidade em relação ao diâmetro das agulhas e viu-se que usando agulhas com diâmetro 14, 16 e 18 , a acurácia para diagnosticar carcinoma foi de 100 %, 92 % e 65 % de acordo com a diminuição do diâmetro.

O dispositivo utilizado combina o uso de agulha que contem uma câmara no seu interior ,permitindo o depósito do material asperado, um revólver que impulsiona a agulha e um aparelho que faz o vácuo.

É preciso mais de uma punção para obter quantidade de material adequado, daí uma das limitações do método , desde que, pode ocorrer focos de hemorragia e destruição tecidual indesejada,principalmente quando a lesão suspeita é muito pequena.




Figura 6 : Componentes de uma agulha cortante de lançamento. A primeira imagem mostra a agulha na sua posição antes do "tiro". Com o avanço a parte interna adianta-se e descobre a câmara onde ficará armazenado o tecido. Observa-se que haverá amostra de até 17 mm. de comprimento. Antes de retirar o espécime, fecha-se a agulha.

Doenças benignas da mama

DOENÇAS BENIGNAS DA MAMA

Compreendem uma extensa variedade de lesões, que sabendo distingui-las poder-se-á diferenciá-las de carcinomas e, diagnosticadas patologicamente, fornecer informações quanto a riscos de desenvolvimento de câncer.
Costuma-se dividi-las em dois grupos :
I - DOENÇA FIBRO CÍSTICA: composta por uma série de patologias: cistos,
fibrose estromal e lesões epiteliais proliferativas, podendo se apresentar
únicas ou combinadas e,
II - FIBROADENOMA PROPRIAMENTE DITO.

DOENÇA FIBROCÍSTICA

Envolve um grande número de entidades clínicas que, podem se apresentar separadamente ou juntas. Também é chamada de "mastite cística crônica" e "displasia mamária".
Clinicamente se destacam como sendo uma massa palpável que varia de acordo com a menstruação, com sintomas de dor ou aumento da sensibilidade.
Sabe-se que cerca de 50 % das mulheres podem aparecer com mamas aparentemente
irregulares à palpação. Essas alterações relacionam-se muito mais a processos funcionais do que patológicos.
Hoje tal quadro é denominado: - "ALTERAÇÕES FUNCIONAIS BENIGNAS DA MAMA".
A definição patológica dessas lesões é múltipla, compreendendo cistos de natureza
macroscópica e microscópica, metaplasia apócrina, fibrose estromal e lesões proliferativas diversas. A diversidade de termos e definições é enorme.
Em 1986, o Colégio de Patologistas Americanos, baseado nos trabalhos de Dupont e
Page, elaborou um sistema de classificação dessa patologia de grande significado clínico.
Nele as doenças fibro císticas são divididas em três grupos de acordo com o risco
relativo de desenvolver câncer (TABELA1):
· Lesões Não - Proliferativas;
· Lesões Proliferativas sem Atipias e;
· Lesões Proliferativas Atípicas.


LESÕES NÃO PROLIFERATIVAS

Constituem cerca de 70 % das lesões benignas da mama.
Podem ser:
· Cistos e metaplasia apócrina,
· Ectasia ductal,
· Calcificações relacionadas ao epitélio,
· Hiperplasias ductais leves e,
· Fibroadenomas.

Cistos - Em conjunto com as mudanças apócrinas, constituem as alterações
histológicas mais comuns. O tamanho dos mesmos varia de um milímetro até
vários centímetros. Os cistos volumosos, definidos por Haagensen, são aqueles
suficientemente grandes para serem palpáveis.
São derivados dos ductos lobulares terminais. Também se desenvolvem a partir
de um ducto dilatado obstruído. Chama a atenção, o fato de serem, usualmente,
uniloculares dentro da mama. O epitélio de revestimento mostra duas camadas,
uma interna chamada luminal e uma externa, denominada de mio-epitelial. Pode ser
bem delgado ou ausente, e em alguns casos mostra uma metaplasia apócrina, caracterizada
por um citoplasma eosinofílico granular e protusões citoplasmáticas apicais.
Os cistos volumosos apresentam-se com uma coloração azulada, reflexa do conteúdo líquido,
levemente amarronzado e turvo, encontrado dentro.
Muitas vezes, as células apócrinas, estão agrupadas em forma de cristas ou cachos,
sendo que podem produzir prolongamentos papilares provenientes da membrana basal, os
quais podem ou não conter pedículos fibrovasculares. Essas mudanças apócrinas podem
ser bastante complexas, mas não estão associadas ao desenvolvimento de câncer tardio
a não ser que ocorra hiperplasia atípica.
Os cistos mamários, principalmente os volumosos, muitas vezes não possuem uma camada
de epitélio revestindo-os ou quando a possuem, é composta de células planas e
indiferenciadas. Estudos evidenciam que a diferença entre os cistos simples e
apócrinos está na alta quantidade de potássio que estes últimos contém. Quanto
ao risco de câncer não existe entre os dois tipos.

Ectasia Ductal - Envolve os ductos maiores e intermediários da mama. Clinicamente
são reconhecidos pela palpação de ductos dilatados preenchidos por epitélio ductal
descamado e secreção proteinácea.
É comum. Autópsias chegam a demonstrar sua presença em cerca de 50 % de mulheres
com idade acima dos 60 anos.
Seu grande significado clínico está na sua capacidade de mimetizar o carcinoma ductal
invasivo. Não há relação do mesmo com câncer.

Calcificações relacionadas ao epitélio - São alterações evidenciadas tanto em tecido
mamário normal quanto em patológicos. Podem ser macro ou microscópicas. Encontram-se
tanto no estroma como nos vasos sanguíneos. As microcalcificações difusas são encontradas
nas adenoses esclerosantes. Na ausência de outros fatores de risco, elas não aumentam
a probabilidade de desenvolver câncer.

Hiperplasias leves - São definidas como um aumento no número de células dentro de um
ducto variando de duas a não mais de quatro células acima da membrana basal. Essas
células não cruzam o lúmen do espaço envolvido. Seu diagnóstico é quase sempre feito
por exclusão. A característica principal é a hiperplasia que perdeu fatores lobulares,
apócrinos ou atípicos. É importante diferencia-las das hiperplasias mais graves, desde
que estas estão relacionadas com risco de câncer.
Importante é assinalar que no estudo de Dupont e Page, 70 % das lesões biopsiadas eram
não proliferativas.
O risco de câncer de mama subseqüente nessas pacientes não foi aumentado, comparado com
as que não fizeram biópsia (risco relativo = 0.89), mesmo naquelas com história familiar
(mãe, irmã ou filha).

Entre as lesões não proliferativas, as únicas que apresentam aumento de risco para
desenvolverem câncer são os cistos volumosos com história familiar. O RR com cistos
volumosos somente é de 1.5, quando concomitante com história familiar é de 3.0
(TABELA 2).

Fibroadenomas - São as causas mais comuns de massas benignas mamárias. Podem ocorrer em qualquer faixa etária, sendo mais comuns em mulheres jovens. Suas características clínicas são bastante significativas. Apresentam-se como massas palpáveis de consistência firme e elástica, sem retrações, não dolorosas com um relevo redondo ou lobular. Quando removidos apresentam-se com uma pseudocápsula ou aderidos aos tecidos adjacentes. Ao corte sua superfície se destaca e aparece brilhante com uma coloração variando de branco acinzentada a róseo escura.
É importante assinalar que o diagnóstico clínico é confirmado na biópsia em cerca de 50
a 70 % dos casos. Outras patologias benignas e mesmo câncer são encontrados nestes
diagnósticos clínicos de fibroadenoma.
Vários trabalhos evidenciam tais erros diagnósticos. Wilkinson et al. evidenciaram 8
casos de câncer em 134 (5,97%) massas consideradas clinicamente como fibroadenomas e em 110 casos de mulheres com menos de 35 anos, 1 lesão em paciente com 25 anos, era câncer, embora clinicamente pensado ser fibroadenoma.
Os fibroadenomas podem ser diagnosticados através da biópsia por aspiração com agulha
fina. Este método apresenta 86 % de confirmação anátomo-patológica, o restante 14 % era de outras doenças benignas. Não houve resultado falso positivo para câncer.
Recomendamos palpação criteriosa dos nódulos mamários na faixa etária mais jovem,
acompanhada da correlação com a mamografia e ultra-sonografia. Ambas podem evidenciar massas de tamanho discreto com bordas regulares. Cerca de 25 % desses casos podem aparecer com margens irregulares ou indefinidas que requerem biópsia prévia à excisão.
Origina-se do lóbulo mamário. Microscopicamente apresentam tecido estromal e epitelial.
Resultados de autópsia revelaram presença de fibroadenoma em cerca de 10 % dos casos.
São geralmente indolores de forma esférica e principalmente móveis na palpação da mama.

ETIOLOGIA E AÇÃO HORMONAL

Sabe-se que não são verdadeiras neoplasias. Ocorrem pela ocorrência de hiperplasia e
distorção de lóbulos mamários normais com presença de ductos terminais e tecido lobular
circunscritos por tecido conjuntivo estromal.
A célula responsável pelo crescimento de um fibroadenoma parece ser estromal, alongada e grande, com um núcleo segmentado, pouca mitocôndria e feixes de fibrila citoplasmática.
Sua etiologia é desconhecida parecendo ocorrer por um desequilíbrio entre os níveis de
estradiol e progesterona plasmático, resultando numa ação estrogênica não oposta.
Estudo realizado por Sitruk-Ware demonstrou, em 184 mulheres com doença benigna e ciclo ovulatório normal, embora os níveis de estradiol circulante fossem normais, os níveis
de progesterona eram baixos, comparados com 50 casos controles normais e 18 pacientes
com fibroadenomas.
Martin et al. mediram os níveis plasmáticos de estradiol e progesterona em 84 mulheres
com fibroadenoma e, após ressecção do tumor, mediram os níveis de receptores citoplasmáticos no material retirado. Os níveis de progesterona no plasma foram significativamente menores
em mulheres com fibroadenoma, comparados com os de mulheres normais, pareadas pelo mesmo período do ciclo menstrual. Em relação ao nível plasmático de estradiol na fase lútea observou que, os mesmos eram significativamente maiores em mulheres com o tumor, comparado com os de mulheres controle normais.
Salienta-se que as mudanças hormonais da gravidez afetam os fibroadenomas que, podem crescer em tamanho.
Em relação ao uso de pílulas anticoncepcionais, o mesmo não parece aumentar a incidência desse tipo de tumor.
Em relação à abordagem terapêutica salientamos a possibilidade de utilizar-se preparados
farmacêuticos ou produtos comercializados à base de progesterona em forma de gel. As
geléias devem ser espalhadas na superfície das mamas, sempre bilateralmente, de forma
helicoidal, começando do mamilo para a base da mama.
Observamos por períodos variáveis de 3 meses até 2 anos, ausência de progressão dos tumores,
evitando a cirurgia em faixas etárias mais precoces.
A ressecção cirúrgica dos mesmos deve ser efetuada , em qualquer idade, na observação de crescimento e alterações estéticas importantes.

INCIDÊNCIA

São mais comuns em mulheres jovens, com o pico de incidência ao redor dos trinta anos.
Constituem a causa mais comum de massas palpáveis em adolescentes. Resultados de autópsia sugerem que fibroadenomas subclínicos são muito comuns. Não há evidência de diferenças raciais em relação à freqüência na literatura.

CÂNCER E FIBROADENOMAS

Inúmeros trabalhos evidenciaram a ocorrência de câncer originário de fibroadenoma.
A freqüência de um carcinoma dentro de um fibroadenoma é estimada variando de 0.1 a 0.3 %.
A idade média de ocorrência é cerca de 45 anos, 15 a 20 anos mais do que o desenvolvimento do mesmo. Clinicamente apresenta-se como um típico fibroadenoma, com tamanho variando de 0.5 a 7.0 cm.
Histologicamente, cerca de 65 % dos carcinomas originados em fibroadenomas são lobulares, confirmando afirmação anterior que os mesmos são hiperplasias lobulares.
O tratamento é o mesmo dos carcinomas de mama.

FIBROADENOMAS JUVENIS

São também chamados de gigantes ou fibroadenoma celular.
Constituem cerca de 2 % de todos os fibroadenomas ressecados e 7 % de todas as lesões mamárias abaixo dos 20 anos de idade.
Aparecem pouco antes ou logo depois da menarca. Não tem relação com história familiar
de câncer. São de crescimento rápido, bem circunscrito, indolores, atingindo tamanho
que varia de 1.0 a mais de 20.0 cm. A pele que o circunda é tensa, lisa com veias
proeminentes. O diagnóstico diferencial deve ser com o fibroadenoma adulto, cistosarcoma filódes e fibro sarcoma peri ductal. São benignos e nunca foi demonstrada evolução para malignização ou metastatização.
Sua remoção é melhor estabelecida com incisões inferiores ou laterais, preservando a maior quantidade de tecido mamário normal possível.
Recidivas são raríssimas ocorrendo principalmente, quando múltiplas lesões são removidas.

LESÕES RELACIONADAS

Adenomas
São lesões da mama bem circunscritas, composta de elementos epiteliais benignos com muito pouco estroma, o que as diferencia dos fibroadenomas. Podem ser divididos em tubulares e lactíferos. Os tubulares são nódulos bem definidos, bastante móveis que se assemelham clinicamente aos fibroadenomas. Os lactíferos aparecem durante a gravidez ou no período de amamentação.

Hamartomas
Compreendem tumores de mama discretos, medindo de 2 a 4 mm de diâmetro e são sólidos e bem circunscritos. Diferem dos fibroadenomas, pois neles os lóbulos são mais dominantes. O estroma dos hamartomas é menos celular, comparado com os do fibroadenoma.

Adenolipomas
Consistem de nódulos de elementos gordurosos contendo lóbulos e ductos intercalados.
Muitos dos lóbulos estão dispostos na gordura sem qualquer estroma fibroso.Tumor Phyllodes é usualmente grande, benigno, de origem mesenquimal e epitelial que ocorre
primariamente na perimenopausa, embora possam ser pequenos e observados em qualquer idade. Tem uma apresentação clínica bastante dramática e um padrão histológico agressivo, embora tenha comportamento benigno.
O tumor não é cístico, nem sarcomatoso daí o abandono do termo "cistosarcoma phyllodes".
Ainda que sejam micro e macroscopicamente distintos do fibroadenoma gigante ou juvenil, o diagnóstico é eminentemente histológico. É macroscopicamente marrom irregular e celular.
Pode exibir necrose central e hemorragia e, parece, grosseiramente, ao contorno de uma
folha, daí a designação de phyllodes (do grego phyllon = folha e eidos = forma).
A grande maioria ocorre em mulheres entre 35 e 55 anos de idade. São muitos menos comuns do que os fibroadenomas (1/ 40 em freqüência). Raramente bilaterais. Seu crescimento é rápido e quase sempre ao diagnóstico possuem massa considerável. O tratamento apropriado dessas lesões não está claramente estabelecido. A ressecção de grandes massas parece o caminho mais adequado. Haagensen notou recidiva de 28 % em pacientes tratadas com excisão local.

LESÕES PROLIFERATIVAS SEM ATIPIAS

São:
· Adenose esclerosante
· Papilomas Intraductal e
· Hiperplasia moderada e florida

Adenose Esclerosante
Constitui proliferação de elementos glandular e estromal resultando em um aumento e
distorção de unidades lobulares. Ocorre, mais comumente, em cistos microscópicos múltiplos,contendo micro-calcificações difusas e, às vezes, se apresentam como massas palpáveis. Chama a atenção o grau de mimetismo com lesões malignas, podendo ser confundida com as mesmas ao exame físico, mamográfico e ao exame macroscópico anátomo-patológica. Aparece mais na fase reprodutiva e nos anos peri menopausa. Recomenda-se biópsia excisional e estudo anátomo-patológica dessas lesões para diferencia-las dos carcinomas.

Cicatriz Radial e Lesões Esclerosantes Complexas
São caracterizadas por esclerose central e grau variado de proliferação epitelial,
metaplasia apócrina e formação de papiloma. O termo cicatriz radial é reservado para
lesões menores (< 1 cm de diâmetro) e lesão esclerosante complexa para massas maiores. Podem apresentar retração central o que as aproxima dos aspectos do carcinoma esquirroso. São lesões acompanhadas microscopicamente de adenose esclerosante e metaplasia apócrina.
Já foram descritas como proliferação papilar esclerosante, lesão esclerosante não capsulada e mastopatia indurativa.
São achados incidentais pós-remoção de doença fibrocística da mama.
O diagnóstico por mamografia é possível quando aparecem como tecido de densidade de partes moles, coma margens irregulares e denteadas, semelhante ao carcinoma.
Permanece controverso o papel destas lesões no desenvolvimento de cânceres. Resultados de autópsia evidenciaram a presença das mesmas, em maior número em mamas cancerosas do que nas comuns. A excisão local das mesmas é o tratamento de escolha.

Papilomas Intraductal

Podem ser:
· Solitários e
· Múltiplos

Papiloma Intraductal Solitário (PIS) - são tumores dos ductos lactíferos principais mais
comumente achados em mulheres na pré-menopausa.
O sintoma e sinal mais freqüente são a descarga mamilar sanguinolenta em mulheres na faixa etária compreendida entre os 35 aos 55 anos.
Seu tamanho varia entre 0.3 a 0.5 cm, embora possam atingir tamanhos até 3 cm. Massa
palpável está presente em alguns casos.
O tumor está usualmente anexado ao ducto por um pedículo. Algumas vezes é difícil a
diferenciação do mesmo entre papiloma benigno e carcinoma papilar no exame por congelação. Parecem não representar risco para desenvolvimento de câncer.
O tratamento é cirúrgico consistindo na extração total do ducto comprometido.
Papiloma Intraductal Múltiplo (PIM) - representam um grupo pequeno de lesões papilares.
Ocorrem em mulheres mais jovens. Também tem sintomas de secreção mamilar em menor
quantidade. São de localização mais periférica e freqüentemente bilateral. Apresentam
maior tendência à recidiva e de desenvolvimento de câncer.
Origina-se da unidade ducto lobular terminal.
Haagensen³ relatou recidiva em 23 % de pacientes tratadas por excisão total do ducto e
aparecimento de câncer em 12 % em 52 pacientes.

Hiperplasia Moderada e Florida
São achadas em mais de 20 % de biópsias e constituem a lesão proliferativa mais comum da mama. São caracterizadas por um número aumentado de células dentro dos ductos.
A moderada é definida como tendo uma altura de mais de quatro células acima da membrana basal. A hiperêmica constitui uma proliferação de células que ocupa pelo menos 70 % da luz do ducto. Estas apresentam dificuldade com o diagnóstico diferencial de carcinoma ductal.

LESÕES PROLIFERATIVAS ATÍPICAS

Incluem as formas:
- Hiperplasia Lobular Atípica (HLA) e
- Hiperplasia Ductal Atípica (HDA).

São lesões com alguns mas não todos os critérios de carcinoma in situ da mama.
Há controvérsias entre patologistas para classificar tais lesões.

HLA - Preenche alguns critérios do carcinoma lobular in situ.
A citologia mostra um esfregaço com citoplasma levemente eosinofílico suave e redondo.
A uniformidade e arredondamento das células são quase que patognomônica da HLA.
Importante caracterizar que a unidade lobular está preenchida por estas células menos
que a metade e não pode haver distorção da mesma.

O risco para desenvolvimento de câncer é 4 vezes maior comparado com mulheres que não tiveram HLA. História familiar adicional aumenta esse risco para 10 vezes.

HDA - O diagnóstico é feito quando os critérios citológicos e arquiteturais para carcinoma
in situ estão ausentes.
Esses critérios, segundo Page são:

1- População de células uniforme,
2-Espaço geométrico plano entre as células ou formação micro-papilar com localização
celular uniforme,
3- Núcleo hipercromático.

Na HDA alguns, mas nem todos os critérios estão presentes.
A história natural desta entidade sugere um risco intermediário para desenvolvimento
de câncer de cerca de 4 vezes (Tabela2). É nisto que reside sua importância diagnóstica.
Sabe-se que 10 % de mulheres que tiveram HDA poderão desenvolver câncer em um período de 10 a 15 anos após o diagnóstico.

DOENÇAS INFLAMATÓRIAS, INFECCIOSAS E METABÓLICAS DA MAMA

DISTURBIOS METABÓLICOS, INFLAMATÓRIOS E INFECCIOSOS

· ABSCESSOS DOS DUCTOS MAMÁRIOS E PARÊNQUIMA

Anatomicamente a glândula mamária pode ser sede, em localização variável de processos infecciosos (FIGURA I).
A infecção surge quando há rompimento da barreira epitelial do complexo mamilo-areolar.
Grande maioria dos abscessos tem como agentes etiológicas bactérias do grupo estreptococo e o Staphylococcus aureus.
Os abscessos são, na maioria, relacionados com o período de lactação no puerpério.
A disseminação dos mesmos leva a um quadro de celulite e daí poder ocorrer em diversas localizações (Fig.1).

A manifestação clínica varia de acordo com o agente. Os abscessos causados pelos estreptococos, apresentam-se, na fase inicial, como uma celulite difusa, sem um ponto de localização ou flutuação e, com o avanço da infecção, passam a determinar sinais de manifestação sistêmica e bacteremia. Já os causados pelo Staphylococcus aureus, tem uma manifestação mais localizada, supurativa, profunda com manifestação do abscesso de forma aguda ou crônica.

Os abscessos multiloculares, são em sua maioria, causados pela infecção estafilocócica e espalham-se rapidamente através do ligamento de Cooper.

O tratamento deve ser imediato, com cuidados locais através de uma limpeza, drenagem e compressos quentes, concomitantes com antibióticoterapia sistêmica. O uso de antibiótico pré-cirurgia como: biópsias, mastectomias, mamoplastia redutora e linfadenectomia axilar, mostrou-se eficaz de acordo com Platt, que empregou dose única de cefalosporina, na dose de 1 g endovenosa, meia hora antes do inicio do procedimento.
O nível de infecção reduziu-se de 12,2 % para 6.6 % (p<0.1). Utilizamos rotineiramente tal procedimento, administrando cefalotina na dose de 1 g E.V. a cada 6 horas, iniciando meia hora antes da cirurgia e suspendendo o uso após 4 doses.

O diagnóstico radiológico deve ser feito através da ultra-sonografia.

Quanto mais cedo é feita mais rápida a intervenção através de drenagem operatória adequada das áreas flutuantes e, conseqüentemente, cura mais breve da lesão.

· MASTITE PUERPERAL

Ocorre no período da lactação. Está relacionada com aspectos higiênicos e aparece em mulheres hospitalizadas, em maior freqüência.
Em geral, são causadas por cepas altamente virulentas e resistentes a penicilinas, do S. aureus, transmitidas através do ato de sucção areolar.
Sua detecção leva a imediata recomendação de suspender a amamentação.
Deve ser tentada a identificação do agente e iniciada medicação para suspensão da lactação, além da instituição de antibióticos, pós-drenagem da área flutuante.
As diferenças com abscessos ductais ectásicos podem ser vistas na tabela 3.

· FÍSTULA MAMILAR LACTÍFERA (Doença de Zuska-Atkins )

Lesão bastante rara que aparece após drenagem de abscessos mamilares.
O tratamento é cirúrgico através da remoção do trajeto fistuloso.

· ABSCESSO DO TECIDO PERIAREOLAR NA MAMA NÃO PUERPERAL

Trata-se de uma lesão bastante traumática dado ao grau de recidiva que apresenta.
Sua erradicação através da cirurgia nem sempre é única.
A recorrência é freqüente e o método operatório variável.
A excisão do sistema ductal principal e o local do abscesso inicial deve ser o objetivo fundamental.
Não há correlação com carcinomas de mama. A ocorrência é meramente coincidente.

· TUBERCULOSE MAMÁRIA

Lesão mamária muito rara.
Considerada a principio primária da mama, hoje se sabe que é secundária a processos sistêmicos.
Aparece entre os 20 e 40 anos de idade. Rara em homens, em velhos e meninas na pré-adolescência.
O tratamento, após a identificação do agente através de cultura, é o preconizado para a tuberculose sistêmica que consiste na combinação de drogas (estreptomicina, hidrazida, tiacetazona e ácido para amino salicílico).
A mastectomia pode ser necessária em alguns casos.

· SARCOIDOSE MAMÁRIA

Trata-se de uma doença sistêmica, que acomete vários sistemas e que manifesta um amplo espectro de manifestações clínicas.
Classicamente apresenta granulomas que envolvem linfonodos, pulmões, fígado, baço, olhos, medula óssea e as parótidas. No entanto o acometimento das mamas é raro.
Pode aparecer como uma massa móvel, não dolorosa, solitária que se confunde facilmente com carcinoma.

O diagnóstico através da mamografia, ultra-sonografia e punção biópsia por agulha fina pode não ser conclusivo. Somente biópsias excisionais ou em cunha da lesão podem, ao microscópio, evidenciar presença de granuloma não caseoso da mama. O diagnóstico só pode ser estabelecido se outras causas de mastite granulomatosa forem excluídas.

Em raras situações a mastite granulomatosa pode ser manifestação de outras doenças, tais como : infestações tifóides, por brucelose, lepra, histoplasmose, blastomicose, cisticercose, filariose ou oxiúros.

O tratamento é direcionado para as manifestações sistêmicas da doença e não pressupõem a mastectomia.



· MASTITE OLEOGRANULOMATOSA

Raríssima afecção em nosso meio, desde que aparece em mulheres habitantes de Hong Kong, devido ao costume de utilizar parafina líquida ou cera de abelha injetada dentro da mama, para aumentarem o tamanho e melhorar a forma. Os efeitos de tal atitude a longo prazo são desastrosos. O cirurgião se depara com a possibilidade, no diagnóstico diferencial, de estar frente a um carcinoma, abscesso, descamação da pele ou necrose.
O tratamento é a retirada do granuloma. Ocasionalmente é necessária uma mastectomia qualificada de higiênica.

· INFESTAÇÕES PARASÍTICAS

Também raras, são reservadas a casos isolados que ocorrem em regiões não industrializadas. Mais comumente são a hidaditose, vinda do Equinococo, e a filariose.
A presença de uma massa na mama pode confundir com o carcinoma.
O diagnóstico é difícil e muitas vezes necessita-se de uma biópsia.

· ACTINOMICOSE DA MAMA

Tem como causa nos humanos o fungo Actinomyces israelii. É uma infecção crônica. Aparece em tecidos previamente desvitalizados. O diagnóstico é mais uma questão de chance do que méritos científicos.

· INFECÇÕES SUBCUTÂNEAS FÚNGICAS DA MAMA e INTERTRIGO DA MAMA POR CÂNDIDA.

O diagnóstico é feito pelo isolamento de fungos nas lesões. O tratamento é com medicação anti fúngica e em alguns casos cirurgicamente através de limpeza, debridamento, drenagem do abscesso ou até quadrantectomias e mastectomias.

· INFECÇÕES FÚNGICAS SUPERFICIAIS DA MAMA
o TINEA (PITYRIASE) VERSICOLOR

São lesões de fácil diagnóstico clínico. É considerada não contagiosa. Aparece em pessoas que habitam clima quente e úmido.

As lesões apresentam um padrão confluente que é facilmente visualizado com a lâmpada de Wood. Aparecem como manchas maculares de tamanho e forma variados e cores variáveis entre o castanho amarelado e marrom, daí o nome "versicolor".

O diagnóstico é feito diretamente pelo exame do esfregaço obtido por raspagem da lesão e o tratamento é com antifúngicos como clotrimazol, miconazol e haloprogim.

· INFECÇÕES VIRAIS COMUNS DAS MAMAS

o MOLLUSCUM CONTAGIOSUM
o ENVOLVIMENTO MAMARIO COM HERPES SIMPLEX E HERPES ZOSTER

O Molluscum é uma infecção da pele pelo poxvírus particularmente ocorrendo em crianças e adultos jovens. As lesões que aparecem na mama e parte superiro do tórax são discretas, levemente umbilicada de cor variando do rosa ao cinza e com a forma de cúpulas papulosas.
O diagnóstico é feito por método de coloração próprio do material obtido do centro da lesão e, recentemente, foi criado um anticorpo policlonal.
O tratamento é cirúrgico. As lesões podem ser destacadas por uma cureta ou , pode-se utilizar, eletro cautério de baixa voltagem, crio cirurgia ou laser.
O Herpes Simples é uma das infecções humanas que aparece em todos os lugares. Porém, a localização mamária é rara.
A infecção pode ser primária ou recidivante. Clinicamente são de fácil diagnóstico.
Não há tratamento definitivo apropriado.
Uso do Acyclovir tópico ou via oral na fase cutânea precoce, analgésicos e tratamento local das lesões com anti-sépticos.

FIGURA 1 : Vista sagital da glândula mamária. Assinala-se locais de formação
de abscessos.

TABELA 1 SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO PATOLÓGICA DAS LESÕES BENIGNAS DA MAMA

I - LESÕES NÃO PROLIFERATIVAS DA MAMA CISTOS E METAPLASIA APÓCRINA ECTASIA DUCTAL HIPERPLASIA EPITELIAL DUCTAL LEVE CALCIFICAÇÕES FIBROADENOMA E LESÕES RELACIONADAS II - LESÕES PROLIFERATIVAS SEM ATIPIA ADENOSE ESCLEROSANTE LESÕES ESCLEROSANTES RADIAIS E COMPLEXAS HIPERPLASIA EPITELIAL DUCTAL MODERADA E HIPERÊMICA PAPILOMAS INTRADUCTOS: o Solitários o Múltiplos III - LESÕES PROLIFERATIVAS ATIPICAS HIPERPLASIA LOBULAR ATÍPICA (HLA) HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA (HDA

Modificado por Page & Dupont (1985)

TABELA 2 RISCO DE DESENVOLVIMENTO DE CARCINOMA EM LESÕES MAMÁRIAS
LESÃO	RR (aproximado)
Não proliferativas	Ausente
Adenose Esclerosante	Ausente
Papiloma Inraductal	Ausente
Hiperplasia moderada e grave	1.5 a 2.0
Hiperplasia Lobular Atípica	4.0
Hiperplasia Ductal Atípica	4.0
Envolvimento ductal por células da hiperplasia ductal atípica	7.0
Carcinoma Lobular In Situ	10.0
Carcinoma Ductal In Situ	10.0
(Compilado de Dupont & Page e Page) RISCO RELATIVO (RR) = 1 indica ausência de probabilidade de evoluir para doença. Risco menor que 1 indica benefício.Um risco de 0,6, por exemplo, indica risco menor que 40 % de evoluir para câncer. Riscos relativos maiores que 1, indicam quantas vezes mais ou percentuais de evolução para doença. Assim, RR de 1.8, indica probabilidade de 80 % de desenvolver a doença ou 1.8 vezes mais, comparado com mulheres sem cistos volumosos e história familiar.

TABELA 3 DIFERENÇAS ENTRE MASTITE PUERPERAL (ABSCESSO PUERPERAL) E ABSCESSO DUCTAL ECTÁSICO.
	IDADE	ETIOLOGIA	LOCALIZAÇÃO	AGENTE	TERAPIA
ABSCESSO PUERPERAL	< 40	Bloqueio ductal: lactação/ puerpério	Fora da área do complexo mamilo areolar	Staph. aureus	Drenagem
ABSCESSO DUCTAL ECTÁSICO	> 40	Ductos ectásicos com mastite	Periareolar (Inversão e secreção mamilar pré existente	Staph. aureus Bacteróides Estreptococos Enterococos	Drenagem e antibiótico